谢年谨教授：ELCA准分子激光处理冠脉高阻力病变

目前，随着准分子冠状动脉斑块消融术(ELCA)设备和技术的不断创新，冠脉介入器械的不断改良及术者水平的不断提高，ELCA在现代介入治疗领域中广泛获得认可。在近期举行的“2023年珠海市医师协会心血管内科医师分会年会”上，广东省人民医院谢年谨教授作“ELCA准分子激光处理冠脉高阻力病变”学术分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

高阻力病变是指各种原因导致血管阻力和病变阻力显著增高，导致器械通过困难，扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变是高阻力病变的主要原因。其病变特征包括：钙化扭曲，导丝通过较“涩”、有走砂石路手感，小球囊/微导管通过困难，阻力大，球囊扩张后有腰征等。

中重度钙化病变易导致器械在冠脉内输送困难、支架膨胀不良、支架贴壁不良和支架不对称，导致PCI并发症发生率增加 (边缘夹层和穿孔)，导致支架再狭窄和支架血栓发生率增加。

临床上处理冠状钙化病变的方法多样，其中，准分子激光消蚀技术通过辅助导丝建立通路，可用于球囊及导管难以通过的病变(X-80,0.9mm)，通过激光减容和修饰对血管进行预处理，可气化闭塞组织(血栓、斑块、增生内皮)，建立光滑的血管内壁，以利于支架贴壁，并松解软化钙化，减少弹性回缩，从而有利于DEB或DES的扩张。

临床上，应用激光ELCA的高阻力病变主要分为以下几种：

1) 微导管无法通过，无法更换特殊导丝；

2) 迂曲病变，只需激光打开口部而不用导管完全通过病变；

3) CTO病变，松解软化斑块，便于球囊通过和扩张；

4) 支架膨胀不良，软化钙化而不影响支架；

5) CTO病变可考虑通过激光进行开通，后与旋磨联合使用。

2022激光立场文件作为欧洲心血管激光学会颁布的首个专家共识，包含了大量关于激光使用的技术说明，重点指出与以往不同或更新的激光技术要点，对于推动准分子激光消蚀术的应用具有重要意义。

ELCA的工作原理主要包括：

①光脉冲：接触式消蚀，裂解气化

光能以脉冲形式被组织吸收，可直接将光纤前端50微米深度的物质消融。不同类别斑块组织吸收光能程度不同，吸收越好，效果越好(盐水<斑块/血液<造影剂)，能量设置越高(如频率)作用越大。光能吸收度是减容和斑块修饰的关键。

②声波效应：修饰坚硬组织

随光脉冲向四周释放声波，声波可以穿透较软的组织，并不同程度修饰坚硬组织(如钙化)。能量以声速自导管头端向四周释放，若组织的吸收率越高则能量输出越大，同时释放的压力和功率也越大。

③空泡效应：修饰软斑块以减容

每次脉冲都伴随空泡的膨胀与收缩，修饰斑块并促进管腔获得，起到减容的作用。

盐水灌注法：通过导引导管先灌注10mL盐水，激光发射的同时以1-3mL/s的速度持续灌注盐水，导引导管注意插入位置合适，且与动脉保持同轴，以确保盐水可以顺利到达激光导管头端。建议“盐水灌注法”在血栓负荷大的情况下使用，例如心肌梗塞。

造影剂灌注法：造影剂灌注可以使空泡的范围扩大2.1倍，强化声波压效应，在碘化造影剂浓度最高的情况下，声压波产生的能量可达15 Kbar。DERIST和LEONARDO研究均证实高能量和造影剂灌注安全有效。此方法适用于需要放大激光冲击效果的情况，例如支架膨胀不全、球囊无法打开的钙化、支架内再狭窄，建议术者对于ELCA-PCI有充分的经验。

临床上，生理盐水可以使声压波效果消失，使光从导管尖端传递到组织而不受任何干扰，也不会形成空化微泡，因此，根据激光能量需要向血管腔前方集中还是径向集中在血管壁上，可选择性使用盐水溶液灌注技术(盐水术)或含碘造影剂注入技术 (造影剂术)。

简单的换算公式为：导管直径X1.5=最小血管直径，或者：最小管腔直径x2/3=对应导管直径。需要注意的是，2.3mm、2.5mm规格只限于外周导管。

患者男性，53岁。主因“反复胸闷痛8月”入院，伴头痛，再发加重入院。CKD 5期/多囊肾30年/左上肢内瘘透析5年，高血压病史多年，既往冠心病诊断明确，右冠重度狭窄。

根据首次手术记录可知: 导丝到达右冠病变远端后，微导管通过困难，尝试使用1.0mm球囊进行扩张未能成功，判断病变部位与重度钙化相关。

术前造影显示，RCAm可见重度钙化病变，管腔90%狭窄。

术前造影

术中行准分子激光预处理，将0.9mm ELCA激光导管沿导丝送至病变处，对患者钙化病变进行三次ELCA，由初始能量40mj/mm²，45Pulses/s，逐步升级为75mj/mm²，75Pulses/s，合计治疗时间4min30s，累计发射脉冲17400次。

术中ELCA

微导管顺利通过病变部位，随后交换旋磨导丝至右冠，先后应用1.25mm、1.5mm旋磨头顺利进行旋磨。

再以2.0*10mm双导丝球囊及3.0*10mm切割球囊，3.0*12mm高压球囊进行扩张，右冠中段放入3.5*18mm支架，复查IVUS示支架贴壁良好，MSA 7.4mm²。复查造影，支架贴壁良好，膨胀良好，未见夹层，远端血流 TIMI 3级。

术后复查

患者男性，62岁。出现晕厥，意识丧失约10分钟后苏醒。无胸闷、胸痛、咳嗽、气促等，心电图示窦性心律，伴显著窦性心律不齐；心脏彩超示，左室下后壁其底段中段运动减弱，左室舒张功能减退；轻度二尖瓣反流。

术前造影

术前造影显示：LAD近中段钙化并弥漫性钙化约50%，D1近段狭窄约70%-80%，LCX全程钙化伴扭曲，狭窄约95%，RCA开口狭窄70%，全程弥漫性狭窄约40-50%。

术中诊断：冠心病，三支病变，拟干预LCX。

术中送入6F EBU3.5指引导管至左冠，送入Sion导丝顺利通过LCX病变至病变远端，沿导丝送入1.0*15mm及1.25mm*8mm预扩球囊均无法通过病变，因而考虑使用ELCA进行开通。

术中ELCA

术中使用0.9mm ELCA导管进行消蚀，共消蚀3次，并使用造影剂。IVUS可见，病变区段接近360度钙化，激光后管腔情况有改善。再以2.0*10mm的预扩球囊、2.5*13mm的棘突球囊以及2.75*15mm的高压球囊进行扩张，取得满意的治疗效果。

最终造影

目前对于高阻力病变有多种预处理方式，包括旋磨、激光、震波球囊、切割球囊等。激光可有效松解纤维钙化的病变，无需特殊导丝，在微导管或者小球囊无法通过的病变中，起到血管开通和斑块减容修饰两种作用，有利于后续其他器械通过及发挥作用。

在使用准分子激光时，不同的介质下(盐水、血液或是造影剂)效果有所不同。对于严重高阻力病变(如球囊无法扩张) ，在操作经验足够时，可考虑利用激光在血液，甚至造影剂下施以更大的消融效力，以松解钙化组织。

本文图文来自幻灯

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 专家简介 

谢年谨 教授

广东省人民医院

 

广东省人民医院心内科、广东省心血管病研究所 中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训导师， 广东省临床医学学会心血管健康专业委员会常务委员， 广东省老年保健协会心血管内科专业委员会常务委员， 广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会委员， 大湾区心血管病协会结构分会常务委员， 广东省基层医药学会常务委员， 主要研究方向：冠心病、心脏瓣膜疾病以及主动脉疾病的微创介入治疗。