阜外华中心血管病医院刘煜昊教授团队应用MitraClip™成功完成一台急诊IABP支持下后叶栓系严重经导管二尖瓣缘对缘修复术

2024-02-26 19:45:36

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2024年2月7日，阜外华中心血管病医院结构病区刘煜昊主任、陈同峰教授、陈冲博士，CCU郭素萍主任，超声科田新桥主任、马玉磊医师共同协作，成功为一名60岁的二尖瓣重度反流患者实施了微创二尖瓣修复手术，整个过程植入两枚XTR，仅耗时2小时，手术效果显著，即刻反流量从4+降至1+，目前患者恢复良好，顺利出院。

病例资料

患者男，60岁。

主诉：咳嗽、胸闷20余天，再发加重8小时。

现病史：20余天前受凉后出现咳嗽伴胸闷，平卧位加重，坐位可减轻，不伴胸痛、心悸、恶心、呕吐、头晕、黑懵、腹痛、腹泻等症状，于当地县医院按“感冒”行输液治疗效果不佳，述症状进行性加重，出现咳痰症状，为白色泡沫痰，1月30日完善相关检查，冠脉CTA提示：冠状动脉粥样硬化改变，LAD近中段管腔可见节段性钙化斑块，管腔轻度狭窄20-25%；RCA管腔轻微狭窄，约10%，余冠脉未见明显狭窄；肺动脉CTA未见明显异常，双肺及支气管炎症，左心增大。心脏彩超提示：左心大，左室壁运动弥漫性减弱，左心功能差，考虑二尖瓣前叶关闭点错位，二尖瓣大量偏心性反流，三尖瓣、主动脉瓣少量反流。8小时前咳嗽、胸闷症状再发加重，为进一步诊治遂由120急救车转阜外华中心血管病医院，急诊以“心脏瓣膜病；心功能不全”收入结构病区。患者神志清，精神差，饮食睡眠差，大便正常，体重无明显变化。

入院化验指标：CR：122μmol/L。

经胸超声：LVESD：64mm（TEER适应证要求＜70mm），EF：27%，二尖瓣反流面积：16.4cm²。

心电图示：1、异位心律；2、心房颤动；3、频发室性早搏，部分成对，呈二、三联律、非持续性室性心动过速及加速性室性自主心律；4、部分导联异常Q波；5、部分导联ST-T异常；6、心率变异性无法充分评估。

术前经食道超声评估：

1. 二尖瓣后叶瓣下腱索栓系，活动度差，致收缩期二尖瓣前叶对合错位，关闭时对合不拢，未见明显瓣下腱索断裂及脱垂征象，开放程度可；二尖瓣前叶长约30mm，后叶长约19mm，二尖环前后径约35mm。3D法测二尖瓣瓣口面积约5.3cm²，三尖瓣、主动脉瓣开放可，关闭欠佳。

2.双心房及双心耳内未见明显异常回声。左室壁运动普遍减低，左室收缩功能减低，EF值28%。

3.CDFI：二尖瓣中心性反流束宽约18mm（主要位于A2区，两切迹之间）。

4.主动脉瓣反流：A：1.5cm²；

5.三尖瓣反流：A：2.6cm²

超声提示:

二尖瓣关闭不全（重度）——与后叶瓣下腱索栓系有关；

二尖瓣前后径约35mm；

三尖瓣反流（轻度）；

主动脉瓣反流（轻度）。

术前１区情况：

左图1区不带彩，右图1区上彩

一区瓣叶活动度正常，前后叶结构没有问题，无反流（瓣下无PISA）。

术前２区情况：

左图2区不带彩，右图2区上彩

冲向后壁偏心性反流，集中在2区和2偏1处，2区后叶丧失活动度，栓系非常严重，前叶活动度正常，钳夹要充分考虑张力问题。

术前３区情况：

左图3区不带彩，右图3区上彩

3区瓣叶活动度正常，前后叶结构没有问题，无反流（瓣下无PISA）。

3D视角：

3D图显示两切迹之间均有反流，冲向心房后壁。

临床诊断：

二尖瓣关闭不全（重度）

心功能不全

心功能IV级

冠状动脉粥样硬化

心房颤动

频发室性早搏

肺部感染

肾功能不全

手术难点及策略

从术前超声来看，反流束很宽，正2区累计2-1切迹，瓣口面积5.3cm²，狭窄风险低，至少需要两枚夹子，LVESD接近临界，图像清晰度较差，捕捞有难度。策略制定上，功能性二尖瓣反流且反流束宽，后叶有栓系，但是有对合，P2瓣叶长度18mm，可以尝试XTR，瓣叶瓣下有对合，有角度使用XTR同时抓捕前后叶，关闭夹子时一定要注意张力的释放，反流主要来源在正2区和2-1切迹之间，先使用一枚XTR在正2区钳夹，然后在第一枚XTR外侧肩并肩放第二枚XTR，既能分摊张力，也能改善反流。

术中操作

患者全麻，全身覆盖消毒铺巾后，在超声引导下建立右侧股静脉入路，在食道超声引导下，穿刺房间隔，穿刺高度4.6cm，然后将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统XTR送入左心房，使用M键打弯，回收漏肩，跨过华法林嵴，进入心耳后优化骑跨，继续打M键来到瓣上，手术团队选择在2区瓣上反流正上方调整二尖瓣夹轨迹和方向，待轨迹和方向完全确定后，完成左房定位，确认Orientation，夹臂方向指向接近12-6点的方向。根据反流情况，在外侧再补一枚XTR。