学术分享 | 刘巍教授：风湿性主动脉瓣狭窄的特点与介入治疗

风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增厚、僵硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出现钙化结节，多合并二尖瓣狭窄，部分合并主动脉瓣关闭不全。

·左心长轴切面

升主动脉内径增宽，病程长、狭窄重者可呈菱形扩张。瓣叶形态瓣叶增厚变形、回声增强，活动僵硬，开口幅度明显减小。瓣叶对合点偏离中心位置，收缩期开放的瓣叶不与主动脉壁平行、相贴。严重狭窄时瓣叶几乎不活动。室间隔、左室后壁呈向心性增厚，厚度>13mm，病变晚期左室可增大。

·心底短轴切面

有助于判断冠状窦、瓣叶数目，有无瓣叶融合。正常人舒张期显示主动脉瓣的三个瓣叶与三个冠状窦，三瓣叶闭合线呈“Y”字形。收缩期瓣叶开放，冠状窦消失，仅显示主动脉瓣环。主动脉瓣狭窄时可见主动脉瓣叶不同程度增厚，开口面积变小，关闭时失去正常“Y”字形态。严重狭窄时瓣叶解剖结构严重破坏、变形，呈不对称性梅花状，难以分辨单个主动脉窦结构。

以瓣叶肥厚为主的主动脉狭窄的解剖特点为瓣叶根部交界粘连，形成火山口。

1.三叶瓣以瓣叶肥厚为主的主动脉瓣狭窄，三叶瓣瓣叶根部粘、瓣叶间粘连，三叶瓣瓣叶根部未见明显粘连，三叶瓣瓣环基底部瓣叶肥厚。2.二叶瓣以瓣叶肥厚为主的主动脉瓣狭窄，二叶瓣瓣叶短轴未见交界粘连，二叶瓣瓣叶短轴部分交界粘连，二叶瓣瓣环基底部瓣叶肥厚。

以瓣叶肥厚为主的主动脉瓣狭窄的特点

1.瓣叶肥厚，瓣叶肥厚伴随瓣环基底部肥厚，单纯瓣叶肥厚。2.部分瓣叶根部交界粘连，高位粘连，低位粘连。3.二叶瓣的影响。

风湿性主动脉瓣狭窄的患者接受TAVR治疗的比例逐年增高。与SAVR相比，风湿性主动脉瓣狭窄的患者行TAVR的院内死亡率没有显著差异，可以降低AKI和出血并发症风险，有可能增加房室传导阻滞和永久起搏器植入率。与SAVR相比，TAVR是治疗风湿性AS的疗效和安全性相当，是一种可行且可能持久的选择。与非风湿性主动脉瓣狭窄患者相比，风湿性主动脉瓣狭窄患者TAVR的疗效与安全性相当，会增加住院天数。

基本情况：女性，84岁。1年半前，间断胸痛、胸闷，诊断NSTEMI，于RCA近段植入1枚支架。2022-2-16，再次胸痛、胸闷，诊断NSTEMI。2022-2-22∶冠脉造影示LM重度钙化，LAD近中段重度钙化，中段90%狭窄，LCX重度钙化，远段90%狭窄，RCA开口80%狭窄，近段原支架通畅，中远段重度钙化伴斑块。2022-2-22∶LAD应用药物球囊（贝朗2.0*20mm），并植入1枚支架（Resolute 2.5*20mm）。2022-2-28∶RCA应用药物球囊（凯诺德2.75*20mm）。既往高血压、糖尿病。

超声心动图：钙化性主动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全；左房轻大 （37*54*38mm）；LVEDD: 44mm, LVEF57%；二尖瓣返流（轻度）；左室舒张功能减低。

主动脉CTA：主动脉根部∶（主动脉根部图像模糊，影响测量准确性）；三叶瓣，轻度钙化；左冠高度约10.6mm，右冠高度约14.5mm；法式窦结构不算大，建议术中看清瓣叶活动情况；STJ高度约18.4mm、直径约26mm；升主动脉未见明显扩张；心脏角度约50°，左室大小可，右窦居中体位∶LAO1°、CRA12°，左冠切线位：LAO22°、CRA32°。入路情况∶主动脉弓部走行较平缓，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异。胸主动脉、腹主动脉走行较平直、腹主动脉钙化斑块，管腔未见明显狭窄双侧骼动脉-股动脉走形稍迂曲， 双侧骼总动脉可见半环形、马蹄形钙化，管腔未见明显狭窄，左髂直径略优于右骼，推荐左侧股动脉做为主入路。左侧股动脉穿刺水平管腔直径约为6.7mm，左侧股动脉分叉约在股骨头下缘水平。

最后，刘巍教授还提出了关于球囊扩张型vs自膨胀型、多瓣膜病合并以及长期预后等问题。