徐伟教授：CCM循证医学证据与患者选择

FIX-HF-5研究

FIX-HF-5是一项前瞻性、随机、第三方盲(心肺运动试验核心实验室)的多中心研究。共入组428例患者，随机分为接受OMT+CCM治疗和单纯OMT组。入组标准为EF≤35%、用药后NYHA仍为II级甚至IV级的患者。亚组分析纳入EF≥25%、NYHA Ⅲ级的患者150例，比较各组间通气无氧阈(VAT)、峰值VO₂、MLWHFQ、6分钟步行试验（6MW）和NYHA等级的改善情况。安全性终点为全因死亡和再住院率。

结果显示，不论是24周还是50周的随访，植入CCM后，在VAT、峰值VO₂、MLHFQ、6MW和NYHA方面均得到了显著改善(p<0.05)。OMT+CCM治疗组和单纯OMT组的不良事件发生率相近，两组比较无显著差异。该研究提示，CCM对已接受OMT但仍有症状、射血分数中等程度降低的患者的效果可能更明显。

FIX-HF-5C研究

该研究在20个美国中心及8个欧洲中心共纳入160例NYHA Ⅲ级和Ⅳ级、25%＜EF＜45%的心衰患者，主要有效性终点为峰值VO₂的提升，次要有效性终点为生活质量评估，包括MLWHFQ和NYHA。由于之前FIX-HF-5研究已证明CCM对心衰患者有效，该研究获得了FDA优先审查资格的快速准入途径。

结果显示，接受CCM患者的峰值VO₂提升更为明显，超过83%的患者心功能至少提升一级；而且心血管死亡和心衰住院综合终点显著降低。证实CCM在NYHA Ⅲ～Ⅳ级，25%＜EF＜45%的特定心衰患者中疗效优异，为FDA批准CCM适应证提供了依据。

FIX-HF-5C2研究

该研究旨在探讨与CCM三导线装置比较，双导线装置的安全性及有效性。研究共纳入60例患者，其中15%为房颤患者，所有患者均接受双导线CCM，对照组为FIX-HF-5C研究的数据。主要和次要有效性终点分别为峰值VO₂和NYHA评估，安全性终点为器械相关并发症。

随访24周，与三导线组相比，双导线组峰值VO₂改善明显，NYHA也有所改善；总体并发症发生率两组比较无显著差异，但是双导线组器械相关并发症发生率更低。证实双导线CCM具有良好的有效性和安全性。

CCM与心脏再同步疗法(CRT)的疗效比较

CRT也是治疗心衰的有效方式，特别是对宽QRS的患者。对比CCM与CRT的治疗效果发现，CCM对窄QRS患者改善并不差于CRT对宽QRS患者的改善，尤其是对于EF在35%以上的患者，CCM的改善更加明显。

REG研究

在前面多项研究之后，欧洲开展了一项长期临床研究CCM-REG，该研究为一项大规模、多中心、前瞻性、观察性研究，在51个欧洲中心纳入503例患者(其中30%房颤患者)，全部植入最新双导线Optimal smart器械。

有效性分析发现，CCM术后6、12、18和24个月，整个队列MLWHFQ、LVEF和NYHA等级指标均得到显著改善(P<0.001)；在24个月时，NYHA改善0.6±0.7，MLWHFQ改善10±21，LVEF改善5.6±8.4%。房颤和窦律患者的临床效果相似。

安全性分析发现，CCM植入24个月时，心衰事件发生率均显著少于12个月时。

亚组存活率比较分析发现，在整个队列中，CCM治疗开始后1年和3年的预测生存率明显优于MAGGIC评分的预测；在LVEF≤25%亚组中未检测到生存获益；相比于其他LVEF亚组，在LVEF 26%-45%亚组中，CCM治疗的生存获益比MAGGIC评分预测的更高。

该研究结果表明，CCM长期治疗不仅可以改善患者的心功能状态、生活质量和射血分数，还可以降低心衰住院率超过70%。而且，CCM在房颤患者中同样安全有效，患者的生存率远高于大型心衰数据库MAGICC预测的数据。

长期随访-六年病例对照

另外一项长期随访研究纳入41例患者(NYHA Ⅲ级，EF＜40%)，植入器械为新型Optimizer lll装置。根据患者年龄、性别、基础用药等按照1: 1匹配为对照组(接受正规药物治疗)和治疗组(CCM治疗+药物治疗)。主要终点为全因死亡率；次要终点包括心衰再住院率、心血管病死亡、死亡和再住院的复合结局。

随访6年，与对照组相比，治疗组EF＞25%的患者全因死亡率显著改善，改善开始于大约4个月时，并一直持续到研究结束。在次要终点方面，治疗组(整体和EF＞25%亚组)也优于对照组。

2021年美国FDA批准的CCM治疗适用人群特征为：QRS窄波<130 ms；LVEF 25%～45%；NYHA III-IV级。

欧洲心衰指南中，关于CCM适用人群的推荐描述为：CCM的疗效已经在NYHA III-IV级，且LVEF在25%～45%之间的窄QRS (<130ms) 心衰患者中得到了验证，并证实能改善患者的运动能力和提高生活质量。

2022年AHA//ACC/HFSA心衰指南，关于CCM适用人群的描述为：CCM已经被FDA批准用于NYHA Ⅲ级，LVEF在25%～45%之间，并且不适合CRT的心衰患者。经过四项随机对照研究，确凿证明了CCM在提升患者运动能力和生活质量方面具有显著效果，然而，迄今为止尚未显示出对死亡率和住院率的改善。

中国也提出了CCM适应证建议，在选择患者时，建议满足以下条件：

1）QRS＜130ms；

2）25%≤LVEF≤45%；

3）NYHA分级III级左右；

4）室间隔心肌纤维化面积＜70%；

5）心尖部未发生纤维化；

6）三个月内未出现心梗发作；

7）一个月内未出现心绞痛发作。

其中，后面四个条件并不是硬性指标，而是根据临床经验提出的附加条件。

国内患者筛选标准的理由

欧洲医生在实践中发现，左西孟旦对心肌LVEF的提升程度，与CCM对心肌LVEF提升程度类似。因此如果患者对左西孟旦有良好反应(比如超声发现EF增加5%)，那么该患者植入CCM的预期效果也将显著。

另外，缺血性心衰或者非缺血性心衰患者均可植入CCM。在药物治疗以及其他器械治疗(比如ICD、CRT、起搏器等)的基础上，CCM可以进一步改善心衰症状。对于那些规范药物治疗后，依然有心衰症状，比如胸闷气喘、生活自理能力受限的患者，CCM可以有效减轻患者的症状，提高患者的运动能力，让患者重新有能力完成各种日常活动，比如做家务、出门活动、工作等。患者在主观上也能更好地感受到治疗效果。此外，CCM改善心脏收缩功能后，还可以减轻继发于室壁收缩减弱的反流，以及改善继发于血液灌注差的肾衰症状等。

 专家简介 

徐伟 教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

主任医师、博士生导师、FHRS FESC 中国医师协会心律学专业委员会副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会常务委员兼起搏学组副组长；国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会心脏远程医疗专业委员会副主任委员；江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员。

 

 

文中图片均来自授课幻灯

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