马根山教授：急性非ST段抬高心肌梗死诊治进展

在临床诊疗过程中，ST段抬高型与非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的治疗策略、治疗手段等方面存在显著差异。对于NSTE-ACS患者，首要任务是明确诊断并进行初期治疗管理。在此过程中，需要重视危险分层评估，包括GRACE和TIMI风险评分，以此作为治疗策略的依据。鉴于NSTE-ACS患者多存在弥漫性病变且难以确定靶病变位置，完全血运重建难度较大，在干预时需权衡选择PCI或冠状动脉搭桥术（CABG）治疗的益处。此外，在这两类患者中抗血栓药物的效果也有所差异，因此合理使用抗血栓药物也成为NSTE-ACS治疗的一项重要注意事项。

诊断NSTE-ACS的3个主要临床表现

不稳定型心绞痛（UA）和NSTEMI的关键区别

NSTEMI与UA的区别关键在于肌钙蛋白指标。其中，高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）的价值尤为突出，包括增加AMI的阴性预测值，减少肌钙蛋白盲区间隔，增大检测范围，使以前检测不到的区间可以检测。

危险分层

危险分层是NSTE-ACS患者治疗策略的依据，对于高危患者务必要进行危险分层评估。GRACE评分和TIMI风险评分是两个重要的危险分层评估工具。其中，GRACE评分包括Killip分级、收缩期动脉压、心率、年龄、肌酐水平以及危险因素（院前心脏骤停、ST段下移程度、心肌酶升高）这些相关因子的评估。TIMI风险评分共有七个指标，分别是年龄≥65岁、至少具有3个冠心病危险因素、冠状动脉狭窄≥50%、心电图 (ECG) 显示ST段变化、24小时内至少有2次心绞痛发作、7天内使用阿司匹林、心肌损伤标志物升高。

TIMI风险评分临床使用更为简便，若评分为2分（2根手指），则不需立即介入治疗；若评分为5分（5根手指），则需要立即介入治疗。但是临床上运用更多的还是GRACE评分，其不仅在患者住院期间及出院后的死亡率预测方面具有显著提示作用，而且对患者住院期间的介入指导也有明显的作用。GRACE评分以140分为界限，高于该值被视为高危，109-140分为中危，108分及以下则属于低危范畴。根据评分高低决定NSTE-ACS患者进行治疗的时机。

有创干预的时机

NSTE-ACS中的风险分层影响治疗策略和时机。对于极高风险患者，应在2小时内立即进行侵入性治疗；对于高风险患者，24小时内进行侵入性治疗；对于低风险患者，选择性开展侵入性治疗。

为确定侵入性治疗时机对NSTEMI患者的预后影响，临床开展了多项研究。2018年Kofoed教授等人发表于Circulation的研究，比较了12小时内进行介入手术治疗和48-72小时进行介入治疗的患者的结局，结果两组患者在术后5年内死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛及因HF住院的复合结局发生率相似。与2009年发表于NEJM的一项研究结果一致。

但是根据GRACE评分将患者进行分组后分析发现，不同评分的患者开展侵入性治疗时机不同，结局差异较大。高风险患者（GRACE评分＞140）早期进行介入治疗的获益显著大于延迟治疗，而低风险患者早或晚进行介入手术的结局无显著差异。因此，高风险患者尽早施行侵入性治疗将获益更大。同时，该研究也进一步证实了NSTEMI患者进行危险分层的重要性。

血运重建的方法选择：PCI与CABG

值得注意的是，在考虑选择PCI或者CABG治疗时，需要特别关注高出血风险（HBR）患者。对于HBR患者而言，在接受PCI治疗后的一年内发生BARC 3或5级出血的风险会增加4%。因此，在面对这类患者时，应该谨慎权衡是否选择CABG手术。

抗凝治疗

导管室上游用药的选择包括阿司匹林、肝素、以及可能的P2Y₁₂受体阻断剂。这些药物在患者进入导管室之前使用，旨在预防血栓形成和减少心血管事件的风险。

在导管室内，通常会再次使用P2Y₁₂受体阻断剂、肝素或比伐芦定以及GP IIb/IIIa抑制剂。这些药物主要用于在导管介入治疗期间防止血栓形成，确保手术过程的顺利进行。

用药选择过程中，需要特别注意P2Y₁₂受体阻断剂的使用。2020年ESC NSTEMI指南推荐：对于不打算接受早期侵入性治疗且没有HBR的NSTE-ACS患者，可以考虑使用P2Y₁₂受体阻断剂进行预治疗（IIb，C）。对于冠状动脉解剖结构不清楚并计划进行早期侵入性治疗的患者，不推荐常规进行P2Y₁₂受体阻断剂预治疗（III，A）。2021年AHA指南笼统规定，在接受PCI的ACS患者中，推荐使用负荷剂量的P2Y₁₂受体阻断剂，然后每日给药，以减少缺血事件（I，BR）。

在选择P2Y₁₂受体阻断剂时，医生要根据缺血/出血风险评估结果、对药物的熟悉程度和经验以及药物可及性进行综合考虑。ISAR-REACT 5研究发现，普拉格雷较替格瑞洛MACE事件发生率更低。因此2020年ESC指南推荐，对于准备接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，应优先考虑普拉格雷，而不是替格瑞洛（IIa，B）。

严重病变治疗策略

2018年大规模临床研究显示，对于多支病变ACS患者完全血运重建相较于单纯靶病变治疗累积事件发生率更低。这一发现强调了全面的血管重建对于这类患者更有益处。

在2023 ACC会议上，BIOVASC研究最新成果再次证实了这一观点。该研究结果显示，与分期血运重建（SCR）策略相比，ACS合并冠状动脉多支病变患者立即进行完全血运重建（ICR）能够显著降低累积事件发生率。表明对于此类患者，立即ICR是更为有效的治疗策略。

DAPT持续时间

美国和欧洲指南建议ACS患者使用DAPT治疗至少12个月（I类推荐）；而且两者都提示需要基于风险和获益平衡，个体化制定DAPT的持续时间。

指南推荐：对于可耐受DAPT且无出血并发症且出血风险不高的接受支架植入治疗的ACS患者，继续DAPT超过12个月可能是合理的（IIb，A）。对于DES植入后接受DAPT治疗的ACS患者，如果出血风险高、发生严重出血并发症风险高或发生明显出血，则在6个月后停止P2Y₁₂治疗可能是合理的（IIb，C）。

病例分享

患者为63岁男性，有高血压、糖尿病、中风史，近期感觉进行性胸痛和心尖区不适，持续半个月无缓解。患者16年前进行过PCI，在LAD放置了支架。长期使用药物为ASA及他汀类药物。

心电图提示窦性心律，Q波异常，胸导联r波上升不良，左心室高电压，ST-T异常。

急性胸痛患者心电图检查无ST段抬高，考虑其为非ST段抬高型患者，需要重点关注肌钙蛋白指标。

经过检查，患者肌钙蛋白升高，肌酐T 1.18，Cr 1.2。给予患者足量阿司匹林，推注肝素后，立即进行了动脉造影检查。检查结果提示严重三支病变，右冠状动脉近端高度狭窄，前降支多处支架内狭窄及近端高度狭窄。

动图1 右冠状动脉近端高度狭窄

动图2 前降支、回旋支血流情况

综合考虑后，患者再负荷替格瑞洛180mg，继续使用肝素抗凝治疗。立即行血运重建术，于右冠状动脉球囊扩张后置入支架，血流恢复通畅。

动图3 右冠状动脉恢复血流

同时，使用3个药物球囊疏通主干，术后影像显示血流明显改善。

动图4  术后影像

总结

NSTE-ACS是胸痛中心常见的病症。临床实践中，缺血危险分层是指导NSTE-ACS患者行有创诊治的重要依据。在处理这类患者时，优先推荐使用强效的P2Y₁₂受体阻断剂。重要的是，当需要更换P2Y₁₂受体阻断剂时，必须进行再负荷。然而，在患者预计很快进入导管室和可能行PCI情况下，提前应用P2Y₁₂受体阻断剂的依据不足。此外，在制定术后抗凝治疗方案时，需要平衡总的缺血和出血风险，并确定个体化DAPT持续时间。科学依据和逻辑决策对于确保患者的安全和治疗效果至关重要。

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