【EHJ】2023心血管医学年：缺血性心脏病学领域10篇顶级论文
近日，欧洲心脏病学杂志(EHJ)基于新颖性和潜在的临床影响，从2023年发表在EHJ和新英格兰医学杂志（the New England Journal of Medicine）上的相关领域文章中挑选了10篇顶级论文，主要探讨了微血管功能障碍、血运重建在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）治疗中的作用、急性冠脉综合征（ACS）患者的治疗和临床结局三个方面的成果与进展。
微血管功能障碍
冠状动脉和脑微血管功能障碍
Mejia-Renteria 等人通过冠状动脉微循环相关指数[即冠状动脉血流储备（CFR）和充血性微血管阻力指数（HMR）]、脑磁共振成像、经颅多普勒（TCD）和神经认知测试，在CAD患者中评估了其冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和脑微血管异常之间的关系。结果显示，CFR降低（<2.0）的患者白质高密度负担更重（P=0.044）、灰质体积更小（P=0.024），白质微结构损伤更加明显。低CFR与TCD下微血管阻力（P=0.027）和搏动指数（P=0.043）增高，以及神经认知测试评分更差有关，这表明CMD在CAD患者中很常见，并与脑小血管疾病和认知障碍相关。这些具有假设性的发现可能会推动心脏和大脑微血管功能障碍的原因和机制的研究。
微血管阻力储备（MRR）的诊断和预后性能
MRR能够表征冠状动脉微循环的血管扩张储备能力，同时考虑到了并发CAD的影响以及使用血管舒张剂对主动脉压的影响。一项全球多中心研究纳入2322例患者（其中2209例患有阻塞性CAD，即2808根血管的狭窄程度≥50%），评估了MRR的诊断和预后性能，MRR由多普勒血流速度或基于热稀释法评估的血流量测量得出。研究结果表明，虽然MRR和CFR都与5年随访时的主要心脏不良事件和靶血管衰竭独立相关，但在血流受限的CAD患者（血流储备分数<0.75）中，只有异常的MRR与主要心脏不良事件和靶血管衰竭相关。因此，与CFR相比，MRR可能是评估CAD患者CMD的更准确的工具。这些令人鼓舞的发现及其潜在的临床应用受到了回顾性研究设计的固有限制。需要进行前瞻性验证研究来证实这些发现。
冠状动脉微血管功能障碍引起的Takotsubo综合征
Takotsubo综合征（TTS）的病因目前尚不明确。在伴有左室（LV）心尖球囊化的TTS小鼠模型中，Dong等人评估了CMD是否为TTS的诱发原因。实验发现，已知缺乏钾电压门控通道、shaker相关亚家族成员5（KCNA5）缺失小鼠，由于代谢性扩张受损，导致心肌需求与心肌血流量（MBF）不匹配。在Kv1.5基因敲除小鼠的平滑肌中重建Kv1.5通道，可恢复心脏工作与MBF之间的联系。作者推断，如果CMD是TTS的核心发病机制，那么缺乏Kv1.5通道的小鼠在受到血流动力学压力时将表现出TTS，而通过在平滑肌中表达Kv1.5通道或给予冠状动脉血管扩张剂chromonar来增加MBF将促进TTS的恢复。在这一实验性TTS模型中，作者记录到左心室心尖部的MBF低于左心室基底部，而增加MBF可使左心室心尖部和基底部之间的灌注和功能恢复正常。
血运重建在阻塞性CAD治疗中的作用
Perera等人在LVEF≤35%的700例CAD患者中，评估了与单纯最佳药物治疗（OMT）相比，经皮冠状动脉介入（PCI）血管重建是否能改善无事件生存率和左心室功能。主要复合结局为全因死亡率或心衰住院率；次要结局为6个月和12个月时的LVEF和生活质量评分。在中位随访41个月期间，PCI组129例患者（37.2%）和OMT组134例患者（38.0%）发生了主要结局事件（P=0.96）；两组患者的LVEF相似。生活质量评分最初倾向于PCI组，但差异在24个月时缩小。因此，与单纯OMT相比，PCI血运重建并未降低严重缺血性左心室收缩功能障碍患者的死亡率或心衰住院率。这进一步证明了，与OMT相比，PCI血运重建在稳定型CAD患者中并无预后优势，即使在有严重缺血性左心室功能障碍的患者中也是如此。
左冠状动脉主干（LMCA）病变的治疗
对于无保护LMCA病变患者，最佳治疗选择是PCI还是冠状动脉旁路移植术（CABG）一直存在争论，一项前瞻性、观察性、all-comers研究对此进行了探讨。该项研究使用SWEDEHEART登记系统中的数据，纳入11137例LMCA病变患者，比较分析了CABG（n=9364）或PCI（n=1773）术后随访期间死亡、心肌梗死（MI）、卒中和新发血运重建情况。研究发现，与PCI相比，CABG的死亡率更低，心脑血管事件更少。作者强调了使CABG与PCI之间比较具有挑战性的几个因素，即两组间患者数量不等、基线特征不同、血运重建方法选择的潜在偏差、PCI组患者更为虚弱，以及因非心脏事件导致的住院次数更多。尽管该研究具有重要的临床意义，但存在以下局限性：数据采集非同期（2005-2015年）、对CABG与PCI的回顾性非随机化比较、缺乏关于SYNTAX评分或EuroSCORE、LV功能障碍以及部分患者LMCA病变部位的完整数据。
PCI治疗慢性冠脉综合征（CCS）患者心绞痛
一项前瞻性、双盲、安慰剂对照的研究，将301例稳定型心绞痛患者随机分为接受PCI治疗组和安慰剂治疗组。主要终点为“心绞痛症状评分”，其中包括心绞痛发作频率、抗心绞痛药物治疗、心绞痛程度无法接受而需要解盲、ACS或死亡。12周时，PCI组的平均心绞痛症状评分为2.9分，安慰剂组为5.6分（P<0.001）。PCI组和安慰剂组分别有4例和6例患者发生ACS。重要的是，PCI组患者中，有59%的患者心绞痛症状持续存在，这引发了关于症状出现原因的问题。尽管PCI改善了运动时间，其效果与一种全剂量抗心绞痛药物相似，且两组间的不良事件也相似，但这些发现将如何转化为临床实践，我们拭目以待。正如HD White在《NEJM》随文发表的评论中指出的那样，这项精心开展的研究强调了以下三个方面的重要性：加强症状缓解的重要性，CCS患者与医生就血运重建的必要性和时机做出共同临床决策的重要性，以及选择临床相关终点来监测抗心绞痛治疗效果的重要性。
ACS患者的管理和临床结局
MI后1年病情保持稳定的患者结局
MI后病情稳定CAD患者的结局尚不明确。Christensen等人利用丹麦登记系统的数据，调查了2000-2017年住院治疗的82108例患者（中位年龄64岁；68.2%为男性）的结局，这些患者在首次MI后1年仍存活且未发生事件，随访至2022年1月（762541.5人年）。主要研究终点为远期死亡风险、再发心肌梗死、因心衰住院、缺血性卒中和出血的降低。重要的是，作者观察到优化药物治疗的使用增加，这可能是研究结果的一个解释。
MI患者完全血运重建的时机
为了确定对非罪犯冠脉狭窄进行完全血运重建的最佳时机，Stahli等人在欧洲37个研究中心开展了一项开放标签的非劣效性试验。试验中将ST段抬高MI合并多支血管CAD患者随机分为两组，一组接受即刻多支血管PCI治疗（即刻组，n=418），另一组接受即刻罪犯病变PCI治疗，且在术后19-45天内对非罪犯病变进行分阶段多支血管PCI（分阶段组，n=422）。主要终点为随机分组1年后的全因死亡率、非致命性MI、卒中、非计划性缺血导致的血运重建或心衰住院的复合终点。研究发现，对于复合主要终点，即刻多支血管PCI的效果并不劣于分期多支血管PCI。然而，正如作者广泛讨论的那样，该研究存在几个局限性，在解读结果时应考虑到。
双联抗血小板降阶疗法与临床结局
一项大规模的基于患者水平的随机对照试验荟萃分析，研究了ACS患者接受PCI治疗后双联抗血小板治疗(DAPT)的降阶策略，即系统性DAPT降阶梯，其定义为在口服P2Y12抑制剂之间进行转换，即从药效更强的药物转换为药效较弱的药物，并与“无指导”的降阶方法进行比较。主要终点为由心源性死亡、MI和脑血管事件以及PCI后1年时的任何出血构成的复合终点。主要研究结果表明，降阶与缺血事件和出血事件的显著减少相关，且不同策略之间的死亡率无显著差异，而与有指导的DAPT降阶策略相比，无指导的DAPT降阶策略在减少出血方面的效果更为显著。这些研究结果具有重要的治疗意义，即如果考虑对缺血风险较高的患者早期进行降阶治疗，无指导的降阶策略可能会增加不良缺血事件的风险。显然，需要进一步研究以改进降阶策略。
ACS患者连续心肌肌钙蛋白测量的价值
丹麦的一项研究评估了疑似ACS患者的高敏肌钙蛋白T浓度及其相对基线的变化对预后的影响（通过丹麦国家登记册中的个体参与者层面链接进行的回顾性队列研究）。研究共纳入28902例患者，其中出院诊断为MI的患者有11116例（38.5%），不稳定型心绞痛1518例，疑似MI或胸痛16268例（56.3%）。研究显示，心肌肌钙蛋白浓度两次升高者死亡风险最高。在这组患者中，两次测量之间相对升高大于20%者的短期死亡风险明显更高，但长期风险无显著差异。在两次肌钙蛋白T值均正常的患者中，死亡风险非常低。因此，连续监测肌钙蛋白的预后价值不仅限于诊断MI。
原文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae113/7619358?login=false
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