张戈军教授：关于肺动脉瓣反流患者全生命周期管理的思考

肺动脉瓣反流（PR）的病因包括先心病外科术后（TOF术后、PS术后、其它合并PS的先心病术后），介入治疗术后（PS），肺动脉瓣缺如综合征，孤立性先天性PR。

一般来说，PR患者对反流的耐受性较好。反流对身体造成的影响主要取决于下面一些病理生理改变：RV（右心室）对PR的反应（PR的严重程度、PR的持续时间、RV和肺动脉的特性），增加RV舒张末期容量负荷，增加RV收缩末期容量负荷，心室间传导延迟→易于形成折返激动，继发性TR→RV、RA进一步扩张。

PR的临床表现有运动耐量下降、右心功能衰竭、房性或室性心律失常、SCD，体征上PR体征不明显，短促的舒张期杂音，呈现右心功能衰竭的体征。总体而言，从自然病程上来看，外科术后患者症状较先天性孤立性PR症状早10-15年。

早期，临床对于PR患者并没有过多关注，但一些循证医学研究证明了PR对患者来说是不良心血管事件，可以造成不良影响，这才引起临床医生的重视。此外，由于PR患者多为复杂先心病的情况，这些患者在不同年龄段进行矫治，并采用了不同的方法，造成了患者的统一性较差，最终促使PR的自然病程发展规律异质性较大。

对于PR患者治疗适应证的选择非常重要，早在2011年外科置换肺动脉瓣有比较严格的适应证，主要基于心脏磁共振和右心功能的评估，现在介入也仍沿用这一标准。

基于上述经外科肺动脉瓣置换（SPVR）标准，2011年相对大组的meta分析研究发现，在10个队列，657位患者中；PVR术后死亡率及室性心动过速发生率为1/100人·年，患者症状及生存状态改善，右心扩大减轻，但右室EF未见明显改善。

对于造成置换术后仍然有死亡患者，以及右室EF未见明显改善的原因。究竟是PVR不能带来更大的获益？是PVR做的太晚了？还是PR患者极大的异质性？对于这一问题，张教授认为可能是PVR做的比较晚，适应证把握控制严格，在患者病情加重的情况下才去手术，造成患者预后改善不显著。当然，对于经导管肺动脉瓣置换（TPVR）到底何时该做，仍需要更多循证医学证据。

在没有介入手术之前，主要采取外科手术方式，直到第一个对比了外科手术和介入手术12年随访的慕尼黑研究，它发现两者主要生存状态没有本质差异，从而造成后期ESC和ACC指南把介入手术当做Ⅰ类适应证进行推荐。

肺动脉瓣置换患者较年轻，对于选择外科手术方式，是选择生物瓣还是机械瓣置换？两者是否取得相似的治疗效果？理论上来说，机械瓣耐久性较好，在患者体内使用寿命较长。

通过查找文献，我们发现肺动脉瓣位的机械瓣置换非常少。2017年有一项7个国家364位肺动脉瓣机械瓣置换患者的研究，该研究中69.8%为法洛四联症（TOF）术后，随访时间中位数4.26年；结果显示PVR术后5年和10年的瓣膜无血栓发生率分别为91%和86%。发生血栓者溶栓成功率达88%；术后5年免于再手术率为97%，10年免于再手术率为91%。

从这个研究中看到，患者机械瓣置换术后发生血栓的风险较低，即使发生血栓，但溶栓成功的概率较高。从此结果来看，机械瓣置换的患者预后似乎不错。

但循证医学证据需要不断对比。2021年有一项对比了生物辦和机械瓣的研究，单中心共131例患者，生物辦88例，机械瓣43例，随访时间中位数7.4年，10年总存活率为96.4%。10年假体失功和再次干预的概率分别为24.6%(BP组19.5%，MP组34.8%，P=0.34)和7.8%(BP组5.6%，MP组11.9%，P=0.079)；4例接受MP治疗的患者发生了与抗凝相关的重要血栓事件。

从10年假体失功和再次干预的概率来看，生物瓣优于机械瓣。那生物瓣的耐久性到底有多少？

关于这一问题，我们可以回顾几项研究。2012年一项研究纳入了131例因PR行肺动脉瓣置换术的TOF术后患者，手术时平均年龄14.8岁，所用外科生物辦HancockⅡ58例、Carpentier-Edwards Perimount 49例、St Jude Biocor 35例；术后10年免于再次干预率为66.4±4.4%。

2020年另一项研究回顾性分析了258例肺动脉置换术患者，手术时平均年龄14.9+8.7；应用CE瓣膜 129例，HancockⅡ瓣膜129例；随访时间中位数10.5年，猪瓣显示出更低的再手术率和瓣膜衰败率。

感染性心内膜炎（IE）在肺动脉瓣置换中是比较受关注的问题。与外科手术相比，介入手术肺动脉瓣置换感染性心内膜炎的发生率相对较高。

2014年一项研究纳入了286例PVR患者，外科195例，介入93例(均为Melody瓣膜)，随访4年，共31例IE；IE发生率为1.2例(外科)和3.9例(介入)/100人-年。

2018年一项单中心共纳入246例患者，外科166例(其中同种管道55例，Contegra®grafts管道106例，Hancock生物瓣5例)，介入80例(其中Sapien51例，Melody29例)。研究发现IE的发生率，介入明显高于外科。但最终对比患者生存的事件，发现并没有明显差异。

感染性心内膜炎是随访中最严重的并发症之一，病死率约10%，两年随访生存率20%vs98.1%，它也是瓣膜失功的重要原因。在对IE的临床诊断中，我们经常看不到赘生物，要重视跨瓣压差的变化。IE可能的危险因素包括既往IE病史、男性、多个支架植入、口腔治疗、真菌感染、纹身、化脓性伤口、突然停用抗栓药物等。

在IE的处理上，我们要遵循个体化的原则，抗感染治疗，急诊解除瓣口梗阻，当瓣膜受累、药物治疗无效时早期外科手术治疗。

一般来说，PVR置换的瓣膜以生物瓣为主，那生物瓣就会面临衰败问题，以及瓣膜衰败后再干预。没有介入手术之前，传统方法就是外科后的外科；随着介入手术的诞生，出现了外科后的介入。当然，若患者先进行介入手术，出现IE无法再介入后可以介入后外科；或者直接介入后介入（TPVR in TPVR）。但随着介入手术次数增多，更要警惕IE的发生。

小结

PR是TOF和PS外科手术后、PS介入治疗后的常见并发症，有血液动力学意义的PR在儿童期多耐受良好，慢性PR会对RV功能产生不利影响，例如降低运动耐量，导致右心功能衰竭；引发心律失常和SCD。

在PR的干预上，PVR作为传统的技术，有优良的疗效，生物瓣有更大的优势。PPVI作为一种新的技术，可部分替代外科手术，避免或减少再次手术。PR的干预时机应在有效保护右心功能和尽量减少干预次数之间取得平衡。此外，IE是影响瓣膜耐久性及预后的重要危险因素，重在预防。再干预的策略应基于更个体化及更长远的考量。

 

文中图片均来自授课幻灯

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 专家简介 

张戈军 教授

中国医学科学院阜外医院

 

教授，主任医师，中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心副主任。擅长各种先天性心脏病的介入治疗以及经皮瓣膜球囊成形术，各种经导管瓣膜植入术及修复技术，经皮左心耳封堵术等各种结构性心脏病介入治疗技术，还擅长于复杂先天性心脏病的影像诊断和镶嵌(外科+介入)治疗技术。国家心血管病中心专家委员会先心病专委会委员，国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会先心病组学术秘书，国家先心病介入诊疗质控中心委员兼秘书等职务。主持心血管病介入治疗的“十三五”国家重大专项、国家自然科学基金课题等国家级科研项目，作为主要参加人参与“九五至“十二五”等多项国家级科技支撑计划课题:作为主要完成人或第一完成人曾获中华医学科技奖、华夏医学科技奖、教育部科技进步奖、《介入放射学杂志》优秀论文奖、阜外医院医疗成就奖等多项奖励:发表论文60余篇(含SCI论文)，参加编写专著、译著10部(其中2部担任副主编或副主译)。

 

 

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