肖平喜教授：再谈冠脉小血管病变介入治疗

小血管病变的概念源于STRESS试验和BENESTENT试验，即通过定量冠状动脉造影（QCA）确定的参照血管直径≤3.0 mm的病变。也有人认为血管内径小于2.75mm或2.5mm时为小血管，目前缺乏对小血管的统一定义。文献研究建议，光学相干断层扫描（OCT）视角下，小于2.5mm可以定义为小血管病变。而从临床干预意义的角度分析，冠状动脉血管造影（CAG）主流倾向于定义≤2.75mm的血管病变，称为小血管。

深度理解小血管病变的概念，其中“小”不能单独理解为直径小，还可表示供血范围小，引发血流动力学紊乱的可能性小。一般而言，远端的小血管相对安全，近端的小血管需要慎重看待。小血管病变在一定意义上存在优势，可能无须干预；可能即使闭塞，也无大碍；发生恶性心律失常的可能性小。同时，其也存在一些劣势，包括对造影剂的容受能力小，对血肿、夹层、血栓的容受能力小，器械通过性能小，容易误判等。如果此小血管病变为关键靶血管，则不能忽视其“小”。在临床过程中，对小血管病变的深刻理解是至关重要的。

当冠状动脉出现偏心性狭窄或弥漫性病变时，CAG常低估狭窄程度和病变长度。血管内超声成像（IVUS）可以准确显示病变特点，判断管径大小和病变长度，为适合支架置入提供参考数据；并且可以预判小血管病变相关危险，如钙化、小结、心肌桥、高血栓负荷、边支开口斑块负荷、分叉关系、与左主干斑块是否有延续等，为治疗策略提供参考和支持。研究显示，对于小血管病变，与普通CAG比较，IVUS指导下PCI治疗后无事件生存率明显增高，靶病变血运重建（TLR）发生率明显降低。

IVUS对于小血管病变的认识也有新的发现。既往研究认为膨胀指数与TLR相关，一项新的IVUS研究发现，在1957个病灶中，基于病灶的TLR的1年累积发生率为1.6%，而其与近端参考管腔面积小显著相关。

与IVUS相比，OCT观察小血管病变更加精准，可以从支架贴壁质量、支架重叠与否、支架两端着陆点斑块情况、药球尺寸选择等方面优化PCI手术质量。EROSION研究通过OCT指导小血管病变的识别和治疗，一个月后，78.3%的患者达到了目标终点，其中22例患者OCT下显示血栓消失。

OCT指导药物球囊（DCB）处理小血管病变注意事项

1）充分预处理

2）一定要有充分的管腔获得

OCT评估下，管腔面积足够，再使用药物球囊

3）忌反复高压力造影

尽量减少推造影剂次数，防止加重微夹层

4）不要忘记BOS（bail-out stenting），不要自欺欺人

心肌血流储备分数（FFR）相比冠状动脉造影能更好地明确冠脉病变是否引起临床有功能意义的心肌缺血，进而评价是否需行PCI治疗。FAME系列研究奠定了冠脉生理学，特别是FFR的地位。而小血管病变也尤其要求籍此来甄别靶病变干预的价值。

一项长期研究纳入717例患者，分为FFR指导组与造影指导组，一级终点为死亡，非致死性心梗，以及两者的复合终点、MACE及TVR。结果显示，在非致死性心梗终点，两组无显著差异，但是在复合终点、MACE及TVR终点，FFR指导组更有优势。因此推荐小血管病变，尤其是长的病变，优先选择FFR指标来甄别病变，指导治疗。

另外一项多中心前瞻性研究，比较了CAG、IVUS、FFR在甄别小血管严重狭窄病变生理学意义中的价值。研究发现，对于冠脉小血管病变而言，FFR与Jeopardy score冠脉风险评分呈显著的负相关，而IVUS与之没有相关性。

优选支架还是DCB？

BASKET-SMALL 2试验是一项多中心、随机、开放、非劣效性试验，共对14个中心、758例具有PCI指征、冠脉小血管病变（直径≥2mm且＜3mm）的患者进行了3年随访，同时排除对同一冠状动脉直径＞3 mm病变进行同期经皮冠状动脉介入治疗、支架内再狭窄等患者。按照1:1将患者随机分为接受DCB治疗组（382例）或DES治疗组（376例）。以心源性死亡、非致命性心肌梗死、TLR为主要复合终点。随访3年后，Kaplan-Meier生存分析表明，两组患者主要不良心脏事件发生率相似；心源性死亡率、非致命性心肌梗死发生率和TLR差异均无统计学意义。但是DCB组血管或支架血栓形成率和大出血事件发生率低于DES组。说明在精准的影像指导下，针对小血管病变，DCB不劣于支架治疗。

国内外多项针对DCB的3年随访也证实了其在小血管病变中的临床有效性。因此，与DES相比，总体来说，DCB治疗效果具有非劣性，支持使用DCB来治疗小血管病变（2.25～2.75mm）。但对于2.0～2.25mm小血管病变，DCB的临床效果尚需更多的循证医学证据证实。对于更小的血管，有研究试图比较POBA与DCB的效果，结果尚未形成定论。

单纯扩张还是DCB？

与单纯POBA治疗小血管病变相比，国内PEPCAD China SVD多中心RCT研究结果显示，DCB术后9个月时的节段内晚期管腔丢失达到了优效性终点。另一项国内BIO-RISE CHINA多中心RCT研究结果显示，DCB治疗小血管病变的疗效优于POBA治疗。

在支架置入治疗小血管病变的过往实践中，由于术后小血管的晚期管腔丢失占比更大，导致了更高的ISR和临床事件发生率，故DCB“无置入”的治疗方案越来越受到临床重视。早期荟萃分析认为，DES仍然优于DCB，但该分析未将DCB的无类效应纳入考量。

BOS

BOS意指药物球囊处理后，发生紧急情况下，需要支架来补救。在处理小血管病变过程中，首先要树立BOS救场的意识。血管扭曲度、弥漫病变、病变复杂性高、球囊直径大等是预测BOS的因素。

“点穴”疗法

点穴疗法是指在处理小血管病变时，在精准影像辅助下，只处理最严重部位的病变，即基于精准OCT和FFR指导的“点支架”或“点药囊”。此方法具有缩短手术时间、节约造影剂、节约肝素或者其他抗栓药物剂量和减低出血风险的优点，特别适用于高龄患者。

采用点穴疗法，支架可以落在斑块上，只要支架端斑块负荷小于50%且没有重夹层即可。但也要求在OCT或IVUS指导下进行，确保“点”的两端无大的夹层，无影响血流的血肿，没有“无复流”，TIMI血流3级。

“点穴”疗法的要求

在术前，深入理解和把握“小血管”的特质至关重要，这不仅有助于我们制定更为精准的术中预案，更是确保手术成功的基石。在介入无植入的新时代，针对小血管病变，经过充分预处理的药物球囊已成为血运重建的优选方式。而影像学的应用，则为我们提供了优化小血管全程处理的必备利器，使得病变的定位、评估和处理更为精确。此外，冠脉生理学在处理弥漫病变的小血管时，特别是采用节段式的“点穴”处理方式时，发挥着不可或缺的有效帮助。同时，我们还应充分利用各种现代医疗工具，如切割球囊、乳突球囊等，确保手术的顺利进行。最后，良好的质控需贯穿于术前、术中、术后的每一个环节，这是我们追求手术效果与安全的必要保障。