Circulation：法洛四联症术后心脏再同步治疗的长期疗效

2024-04-16 17:15:59

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越来越多的法洛四联症（TOF）患者除右心室功能障碍外，还会出现左心室收缩功能障碍，而这一障碍与致命性室性心律失常或心力衰竭（HF）进展的高发生率及死亡率增加相关。

对于TOF合并终末期HF的患者，目前尚无可预防或延迟心脏移植的特异性疗法。先天性心脏病(CHD)患者HF治疗指南建议心脏再同步治疗(CRT)作为电-机械不同步患者的潜在治疗方法。然而，受到研究人群规模小、异质性大以及随访时间有限的限制，目前的证据水平不足，尤其是在TOF患者中。

由于TOF合并HF患者数量的增加，需要更多关于CRT在这一特定人群中的结局数据。近期Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology上发表的一项国际多中心研究探讨了TOF患者接受CRT治疗的近远期疗效、生存率及安全性。

研究方法

本研究的数据来自一项观察性、回顾性、多中心队列研究，该队列由儿科和先天性电生理学会(Pediatric and Congenital Electrophysiology Society)和国际成人先天性心脏病学会(International Society of Adult Congenital Heart Disease)联合发起。从美国、加拿大和欧洲的12个中心纳入所有接受CRT的儿童和成人TOF患者，排除了因完全性心脏传导阻滞而接受双心室起搏器的患者，以及接受了右室单部位再同步化的患者。

从病历中提取数据，包括人口统计学特征、相关CHD、心脏手术日期和类型、合并症、CRT术前的治疗药物、适应证和CRT装置相关参数、NYHA分级、心电图参数和超声心动图参数。复查心电图了解QRS波的节律和持续时间。显著宽QRS波群定义为(自发或起搏)QRS波时限≥150 ms。超声心动图参数包括左心室射血分数(LVEF)和定性右心室功能(RVF)。以LVEF≤35%代表LVEF降低，RVF分级为正常、轻度、中度、重度。

所有患者在CRT植入前(基线)和随访期间按预先设定的时间间隔收集LVEF、RVF、QRS波时限和NYHA心功能分级数据。分析CRT植入术后早期(3个月)、中期(1年)和晚期(≥2年)随访时的结局。

研究结果

1.人群特征

12个研究中心共纳入44例接受CRT的TOF患者，其中男性29例(65.9%)，平均年龄为(40±19)岁。CRT主要适用于LVEF降低且存在起搏宽QRS波群的患者(14例，31.8%)或LVEF降低且需要心室起搏的患者(12例，27.3%)。15例(34.1%)LVEF及QRS波均正常的患者同时植入CRT。3例(6.8%)患者LVEF正常，RVF功能不全，内源性宽QRS波群，接受心脏手术并同期植入CRT。在CRT植入期间，大多数患者为NYHAⅡ级(32.6%)或Ⅲ级(54.1%)，只有少数患者为NYHAⅠ级(14%)。

2.CRT

15例(34.1%)患者初始植入CRT(原发CRT)，29例(65.9%)患者在右心室慢性起搏条件下植入CRT(升级CRT)。所有患者均有完整的右束支传导阻滞(RBBB)形态。

3.纵向随访结局

在早期随访期间，25例患者(CRT植入术后3.0个月)可进行LVEF评估。在中期(1.0年)和晚期随访(5.9年)时，分别有29例和33例患者可进行进一步评估。CRT植入术后LVEF从基线的32%显著改善至早期随访的42% (P＜0.001)，此后与基线相比仍有改善(P≤0.002)。LVEF改善≥10%的患者比例在早期、中期和晚期随访时分别为40%、52%和30%。

CRT植入后QRS时限显著缩短，早期随访时从180ms降至152ms (P＜0.001)，在中期和晚期随访时，QRS时限较基线时仍明显缩短（P≤0.001）。

图1 CRT后左心室射血分数(LVEF)和QRS时限的变化

患者术后各时间点NYHA心功能分级均较基线显著降低(P=0.002, P≤0.001,P≤0.001)。在早期、中期和晚期随访时，NYHAⅠ级或Ⅱ级的患者比例分别为87%、90%和78%，而基线时为45%。

图2 CRT植入后NYHA分级的变化

在早期随访(3.1个月)16例患者和晚期随访(2.2年)18例患者获得了RVF的定性评估。与基线相比，RVF在后期随访时显著改善(P=0.016)，但在早期随访时尚未改善(P=0.218)。

图3 CRT植入术后不同随访时间点的RVF定性变化

4.死亡率

共8例(18.2%)患者死亡，2例(4.5%)患者接受了心脏移植。6例患者的主要死亡原因为心原性休克，其余2例死亡原因不明。总体而言，中位随访时间为5.1年，从CRT植入到死亡的平均时间为3.5年。术后3、5、8年无移植生存率分别为85%、79%、73%。术后3、5、8年无HF住院的无移植生存率分别为83%、73%、65%。

5.LVEF变化

27例(61.3%)患者术前LVEF至少中度降低（24%），17例(38.6%)患者术前LVEF保留（41%）。如图4所示，LVEF降低患者CRT在各时间点显示LVEF均改善，QRS时限均缩短(均P≤0.007)。LVEF保留患者早期随访时LVEF改善（P = 0.012），但在中期和晚期随访时，LVEF与基线相比无改善。与LVEF降低组患者相似，LVEF保留组患者在早期和中期随访时QRS时限均较低（P=0.010；P=0.014)。在后期随访时，LVEF保留患者的QRS时限较基线有下降趋势。

图4 CRT植入后LVEF的变化

6.原发CRT与升级CRT的比较

29例(65.9%)患者在CRT植入前进行了右心室起搏。与接受升级CRT患者相比，接受原发CRT患者的基线LVEF、QRS时限和NYHA无差异(均为P＞0.05)。在接受升级CRT患者中，LVEF和QRS时限在早、中、晚期随访时均有改善(P≤0.004)。

图5 升级CRT和原发CRT患者不同时间点LVEF和QRS时限的变化

研究结论

TOF患者接受CRT治疗后QRS时限、LVEF、NYHA心功能均有明显改善，远期生存情况良好。这项多中心研究的结果支持在这一特殊人群中使用CRT治疗。然而，未来需要进行大型前瞻性研究进一步评估CRT对明确临床终点的影响，识别(可调整的)危险因素，并评估使用替代起搏策略，以进一步优化结局。

讨论

在这项大型回顾性、多中心研究中，TOF患者CRT治疗后的长期结局特点是QRS时限缩短、LVEF增加、NYHA心功能状态改善。具体而言，既往接受过右心室起搏且LVEF降低的患者在所有时间点上的LVEF和NYHA心功能分级均有持续改善。即使是LVEF正常的患者，在CRT术后，随着时间推移，QRS时限也逐渐缩短，而LVEF持续保留。总体而言，TOF患者CRT治疗后，长期生存率合理，器械相关并发症的发生率低。

尽管人们对左心室功能障碍的认识越来越多，但关于TOF患者接受CRT治疗的研究报道较少。尽管初步结果令人满意，但研究样本量较小(n=8～14)，缺乏量化CRT效果的粒度。因此，解读CRT对TOF患者的(长期)影响具有挑战性，需要更明确的获益证据。

从机制角度来看，CRT对RBBB患者可能无效，除非存在左心室电机械延迟。部分RBBB患者在右心室起搏升级后，由于右心室起搏的不利影响，可能存在潜在的电机械功能障碍，从而导致左心室收缩功能障碍。在这种情况下，之前的研究表明，无论初始功能障碍的程度如何，CRT治疗后起搏器引起的心肌病几乎完全消失。同样，本研究显示，既往接受右心室起搏的患者在CRT植入后左心室功能障碍发生逆转。早期随访时，LVEF从36%增加至41%，38%的患者LVEF增加≥10%，并在后期随访时持续存在。重要的是，在非冠心病患者中，LVEF增加≥10%或与良好的临床结局相关，包括死亡率、心脏移植、心室辅助装置植入和HF住院发生率均较低。

在目前的研究中，首次接受CRT的患者最初对CRT的反应良好，表现为QRS时限缩短和LVEF改善。虽然在中期和晚期随访时，LVEF和QRS时限与基线相比不再改善，但部分患者的LVEF和QRS时限持续改善。这些发现提示TOF并首次接受CRT治疗的特定患者可能从再同步化治疗中获益。

在本研究中，55%的患者在植入CRT后后期随访时RVF显著改善。表明，RVF改善并不局限于初次CRT患者，也见于既往右心室起搏的患者。虽然由于患者数量有限，这些结果应谨慎对待，但这些发现进一步强调了右心室和左心室功能之间的复杂关系。

总之，本研究证实了以下观点：

TOF患者接受CRT治疗后长期结局特点是QRS时限、LVEF和NYHA心功能状态改善，生存率合理，器械相关并发症发生率低。

在既往右心室起搏和/或LVEF降低的患者中观察到持续改善。

在长期随访中，首次接受CRT治疗与QRS时限持续缩短和LVEF增加无关。

原文链接：

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.123.012363

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