吴立群教授｜房颤消融技术的前景与选择：冷冻、射频、PFA及激光消融

2024-07-15 17:38:06

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房颤是最常见的心律失常，与卒中、心衰和死亡增加有关。传统上，药物治疗是最常见的方式，但随着近年来介入技术的不断发展，对于药物治疗效果不佳或症状持续性房颤患者，介入治疗逐渐成为首选。目前房颤导管消融方式包括冷冻消融、射频消融、脉冲电场消融以及激光消融等，这些方法都有其独特的优势。近期，在第十二届绿城心血管病论坛上，上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群教授详细为大家阐述房颤不同消融方式的特点、前景和选择，并提供了宝贵的见解和指导。

我国房颤肺静脉隔离术（PVI）采取的主流手术方式有射频消融术和冷冻球囊消融术。射频消融术是点对点模式，通过热能使组织细胞坏死，进而达到肺静脉隔离。冷冻球囊消融术是通过液氮蒸发快速降温来实现局部组织的冷冻坏死，从而达到肺静脉电隔离。

冷冻球囊消融

冷冻球囊消融两项具有里程碑意义的研究，一项是2020年在《Heart Rhythm》杂志上发表的前瞻性、多中心、非随机对照研究，具有预先设定的目标，以评估药物难治、复发性症状性pAF患者使用冷冻球囊消融进行PVI的安全性和有效性。预先设定的主要疗效和安全性终点的目标分别为>40%和<13%。结果12个月内主要疗效终点为54.8%，显著超过预先设定的目标（P＜0.001）；主要安全事件发生率为0.6%，也显著低于预先设定的目标（P=0.002）。基于此，冷冻球囊消融的适应证扩展到药物难治的症状性持续性房颤。

另外，2021年三项大型随机对照试验(Cryo-FIRST，STOP AF First，and EARLY-AF)结果的公布，奠定了冷冻球囊作为房颤一线治疗的地位。所有三项研究结果都表明，冷冻球囊消融在超过12个月预防房性心律失常复发方面优于AAD；在安全性方面，所有三项试验均观察到随机接受冷冻球囊消融的患者发生严重手术并发症的几率更低。正是由于这3项临床试验，美国FDA批准冷冻球囊消融作为症状性房颤患者的一线治疗手段。

射频热球囊导管消融

射频导管消融通过外周静脉将导管送到房颤病灶区，局部释放射频电流，沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁区域逐点进行消融。消融点部位产生高温，通过热效能使局部组织坏死，并连点成圈，形成隔离带，此后隔离带会变成疤痕组织，将病灶彻底隔离开来，使之不能向整个心脏传导，从而达到治疗目的。

在此理论的基础上，多电极射频球囊消融导管采用球囊设计，相较于传统点消融，更易于肺静脉隔离，导管有10个电极，可以分别提供不同水平的能量，大大提高了消融效率，还可以与CARTO系统兼容，显著减少X线。多项临床研究结果显示，多电极射频球囊消融导管具有较好的有效性，但其长期有效性和安全性还需要进一步评估。其中，STELLAR研究是一项首次有中国参与的美国IDE研究，纳入640例受试者，98.8%即刻肺静脉隔离，93%未使用局灶性消融，12个月有效性达67.7%，无症状房性心律失常复发率为77.7%。

“冰与火”的对比

学习曲线对比

冷冻球囊消融的程序相对简单，在一定程度上缩短了手术时间并减少了 X 线照射量。由于其技术更易于掌握，学习曲线短，因此更容易在临床上推广普及。2017年Rui Providencia等人在EuroPCR上发表的一项研究表明，冷冻球囊房颤成功率更易复制，在不同容量的中心，冷冻球囊消融有效性集中在70%-80%，而射频消融的有效性为30%-80%。

非劣性研究

2016年，Kuck等人在《新英格兰医学杂志》上发表了一项著名的“冰与火”研究，结果表明在治疗阵发性房颤患者时，使用冷冻球囊导管进行PVI的疗效不逊于射频消融。研究显示，冷冻球囊组和射频组的并发症发生率分别为10.2%和12.8%，两组之间没有统计学上的显著差异，这表明冷冻球囊导管在安全性和有效性方面均是可行的治疗选择。

在研究中，射频消融和冷冻球囊消融的并发症种类有所不同。射频消融最常见的并发症包括腹股沟穿刺并发症、心包填塞，以及消融后发生的房扑和房速等严重并发症。相比之下，冷冻球囊导管消融的最常见并发症是膈神经麻痹，且多为短暂性，在一年随访中，仅有0.3%的患者膈神经麻醉未恢复。此外，冷冻球囊导管消融的严重并发症发生率较低，显示出其较好的安全性。

次级终点对比

与射频消融相比，冷冻球囊消融显示出：心血管病因住院率减少34%；全因住院减少21%；直接电复律减少50% (DCCV) ；重复消融减少33% 。

PFA

PFA是一种新型非热消融方式，其主要机制是释放多个高电压、短时程的电脉冲能量，对细胞膜产生不可逆的穿透性损伤，产生纳米级孔隙，从而导致细胞膜渗透率的变化，破坏细胞内环境，细胞内液与细胞外液发生交通性混乱，导致细胞凋亡。值得关注的是，各种组织可以通过特定阈值的电场强度而被诱导坏死。

首个PFA临床试验在2019年完成，研究确定PFA是否允许持久的肺静脉隔离，而不损伤邻近结构，这项研究在两个中心进行，81例患者均通过单相或双相PFA急性隔离肺静脉。随着对能量波形的优化，3个月时，所有肺静脉隔离患者的持久性从18%提高到100%；中位随访120天内除了一个手术相关的心包填塞之外，没有其他主要不良事件的发生；12个月Kaplan-Meier无心律失常估计为87.4±5.6%。从结果来看，PFA具有优异的有效性和耐久性，值得期待，但是远期疗效及安全性尚需进一步评估。

一项多中心、前瞻性、单盲、非劣效性、随机对照试验（ADVENT研究），共30家中心，入组706名受试者，旨在比较脉冲场消融与传统能量消融(冷冻球消融与射频消融)在治疗药物难治性阵发性房颤方面的效果。研究结果显示，术后1年，204例(73.3%)接受PFA的患者和194例(71.3%)接受传统消融的患者达到了主要有效性终点(组间差异2.0%,95%C1-5.2~9.2.非劣效性后验概率>0.999)。术后1年，6例(2.1%)接受PFA和4例(1.5%)接受传统消融的患者发生主要安全性终点事件(组间差0.6%，95%CI-1.5~2.8,非劣效性后验概率>0.999)。

激光消融

激光消融技术主要特征是可以直视，能够精确定位前庭，无需定口，能量释放精准，超顺应性球囊可以适应不同解剖的肺静脉。2014年一项回顾性单中心观察研究共入组194例房颤患者(阵发房颤178+持续性房颤16)，发现激光消融球囊治疗房颤远期成功率高。术后分别于4-6、12、24、36、48个月进行随访，结果激光消融组：随访12个月，130名无房颤(130/158,82.3%)；随访24个月，66例无房颤(66187,75.9%)；随访36个月，41例无房颤(41/54,75.9%)；随访48个月，24例无房颤(24/32,75%)。持续性房颤组随访12个月，其中9例(9/12,75%)无房颤。该项研究表明了激光消融可以在正常临床实践中安全有效地使用，在长期随访后也得出良好的临床结果。

小结

基于肺静脉解剖的放电隔离仍是未来的发展方向，冷冻球囊消融的安全性/有效性、疗效的可复制性等优势已被验证。射频热球囊的IDE研究已经完成，期待最终的临床结果及FDA的审批。PFA的初步临床试验结果令人鼓舞，值得临床期待。激光球囊消融具有高效、可视等特点，期待中国上市获批及经验的积累。

文中图片均来自授课幻灯

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专家简介

吴立群教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学医学院附属瑞金医院主任医师，医学博士，博士生导师

上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任

中国医师协会心律学专业委员会候任主任委员

国家心血管病中心专家委员会委员兼副秘书长

《中华心律失常学杂志》副总编辑

获评2021年度上海工匠及上海医务工匠称号