急性下壁心肌梗死急诊重建右冠血运1例

患者58岁男性，以“间断胸闷胸痛5年余，加重1天”为主诉于急诊就诊。

患者于2019年6月劳累后出现心前区闷痛，无放射痛，当时未重视，后因症状反复发作，于2019年6月就诊于新疆医科大学心血管病中心，予以药物治疗后症状缓解出院，出院后约4个月后自行停药，尚无严重胸闷胸痛不适，昨日晚餐后再次出现心前区闷痛不适，伴左上肢放射痛，症状持续不缓解，遂前往急诊就诊。

入院查体：神智清晰，精神欠佳，急性病容，心率119次/分，心音强，心律齐，二尖瓣可闻及全收缩期杂音，肺腹查体未见明显异常，CK：225.63IU/L，CK-MB：6.82ng/mL，肌钙蛋白：1.00ug/L，电解质、凝血功能未见明显异常。

心电图：II、III、avF导联ST段抬高，I、avL、V1-V4导联ST段压低。

心脏超声：EF：49.11%，左室舒末：52，左室心肌肥厚，左室心肌节段性运动减弱，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉硬化。

术前影像学检查结果：给予双抗负荷剂量后，由急诊胸痛中心绿色通道送入心导管室，冠脉造影提示：前降支近段闭塞（血流TIMI0级），回旋支近段40%局限性狭窄，中段50%弥漫性狭窄（血流TIMI 3级），右冠中远段闭塞（血流TIMI 0级）。

术中使用JR 4.0指引导管，SION导丝为工作导丝成功建立工作轨道，MINI TREK（2.0*20mm）球囊预处理后，将4支重组人尿激酶原（普佑克）溶于20ml盐水中，经指引导管推入冠脉，后植入XIENCE（2.5*18mm）支架，使用NC TREK（2.5*12mm）球囊支架内后扩，手术顺利，术后转监护室监护治疗。

(1) 该患者是一例双支血管闭塞病变，结合其症状表现及心电图等辅助检查，判断右冠状动脉为其罪犯血管，由于双支血管闭塞，术中存在较大恶性心律失常、循环崩溃风险，需向患者严格交代病情，IABP及临时起搏器Standby。

(2) 时间就是心肌，急诊手术追求安全、迅速开通血管，需简化一切不必要的繁琐流程，使用效率最高的处置办法及辅助装置，该病变已明确血管病变，造影剂的使用无疑会加重心脏缺血，增加其恶性心律失常发生风险，故术中需严格控制造影剂的注射。

本例手术使用自动化造影剂注射装置-CVi注射系统，由术者控制注射手柄，控制造影剂的流速、流量及压力，同时该装置具有自动探测气栓、自动排气、自动加注造影剂等功能，增加了注射的便捷性，降低了气栓风险。

手术术中CVi参数

▪ 流速：4.0ml/s

▪ 流量：9.0ml

▪ 压力：360PSI

▪ CVi系统有别于传统造影注射，注射流速和流量实时可变可控，注射操作仅通过控制手柄即可完成，不需要旋拧造影剂、生理盐水和压力传感器管路的开关，降低医护人员工作量；

▪ CVi系统在设备的装机流程上有所简化，并且可在患者上台前完成，也无需在无菌环境下进行组装，可缩短术前准备时间。另外，CVi系统的自动加注和排气功能、持续的压力监测功能以及一键完成小剂量和大剂量之间切换等功能有助于减少手术时间，提高手术效率。有研究显示，与手动注射相比，CVi系统平均可将手术时间缩短5分钟^[1,2]。

参考文献 

1.Brosh D, et al.Int J Cardiovasc Intervent.2005;7(4):183–7.

2.Craig Lehmann, Mary Hotaling.J Invasive Cardiol. 2005 Feb;17(2):118-21.

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