心力衰竭器械治疗新进展

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，死亡率和再住院率居高不下。随着我国人口老龄化加剧、心脏疾病谱改变和心脏疾病患者生存期延长，心衰患病率持续升高。虽然指南指导的药物治疗（GDMT）明显改善了心衰的预后，但仍有10%心衰患者进展到终末期，住院死亡率高达50%。

越来越多的研究表明，器械治疗有助于进一步改善心功能，降低心衰发病率和死亡率。器械治疗基于心衰发生时出现的心脏结构异常、电生理改变及神经内分泌紊乱等机制，进行机械辅助循环支持、心室修复、心房分流、心肌收缩调节、心脏再同步治疗（CRT）、自主神经调节等方面干预，开辟了心衰治疗的新途径。

永久性左心室辅助装置（LVAD）可有效替代心脏功能，提高无条件接受移植的心衰患者的生存率和生活质量。LVAD越来越多地被作为心脏移植前的桥接治疗或永久替代治疗。

以HeartMate Ⅱ为代表的第二代LVAD克服了第一代装置噪音大、体积大、感染率高等因素，正成为临床主流应用类型。第三代LVAD是以磁悬浮轴承为特点的离心泵，主要有HVAD、HeartMate Ⅲ、Incor、VentrAssist和DuraHeart。新一代HeartMate Ⅲ完全磁悬浮的轴承可改善血液与设备间的摩擦，减少溶血发生。

目前接受最新连续血流LVAD的患者的2年生存近80%，接近心脏移植后的早期生存率，建议在病情稳定时早期植入。 

左心室隔离装置

心室隔离装置将收缩功能障碍的心肌或动脉瘤与心室其余部分分隔开，从而改善心功能，其主要目标人群为早期前壁心肌梗死导致的心衰患者。

Parachute是第一个经皮左心室隔离装置，Parachute系列临床试验证明了其安全性及有效性，术后随访发现患者心功能、左心室容积，心衰症状及6 min步行距离均改善。

Heartech是一款国产左心室隔离装置，初次人体试验证实其对心肌梗死后慢性心衰患者安全有效，术后12个月86.7%的患者心功能（NYHA分级）较术前改善，左心室射血分数（LVEF）显著升高。

左心室重建术（折叠术）

Revivent TC系统通过收缩右心室间隔及左心室游离壁的锚定装置完成室壁瘤隔离，恢复左心室几何形状，是对传统开胸手术的一种替代方法。

一项针对86例缺血性心肌病患者（LVEF 15%~45%）的单臂多中心研究显示，使用该装置12个月时患者心衰症状、LVEF和左心室容积持续改善，存活率＞90%。

心肌水凝胶注射

在心肌注射水凝胶可使心室肌增厚、心腔缩小，提高心肌收缩力，降低室壁应力。国际多中心随机对照AUGMENT-HF研究对晚期心衰患者1年随访结果表明，接受水凝胶注射联合药物治疗组患者的运动能力和临床症状明显改善。

心房分流器（IASD）通过在房间隔建立通道，实现左向右分流以减轻左心房压力，从而提高患者运动耐量。

全球最大规模REDUCE-LAP HF Ⅱ研究结果显示，受试者植入Corvia IASD后，与假手术组相比并未降低心衰事件总发生率或改善健康状况，但亚组分析发现，在运动时肺血管阻力正常、未植入起搏器且无肺血管疾病的受试者人群中，植入Corvia IASD可降低心衰事件发生率，改善患者健康状况。

国产D-shant分流器是一款可回收器械，人体研究结果显示，术后患者肺毛细血管楔压下降［（31.83±11.55） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）vs.（18.00±5.51） mmHg，P＜0.05］、超声心动图显示左心室直径显著下降［（6.40±0.57） mm vs.（5.03±0.73） mm，P＜0.05］、MR明显减少，多中心临床研究正在进行中。

CRT基于改善电-机械失同步原理。在改善心衰患者心功能和生活质量方面显示良好疗效，同时降低了患者死亡率和再住院率。然而，CRT并不能完全消除完全性左束支传导阻滞导致的电学不同步，且临床上仍有30%~40%的患者对传统双心室起搏（BVP）反应不佳，最接近生理性起搏方式的希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）技术应运而生。

最近一项小样本研究显示，接受HBP治疗的患者左心室舒张指数较接受BVP治疗组显著改善（14.3%±5.5% vs.3.1%±8.1%，P＜0.001），且与BVP组相比，HBP组患者在LVEF和左心室收缩末期容积改善方面表现出更早和更大临床反应。

尽管目前希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏并未明确作为心衰治疗相关指南推荐，但仍被视作传统CRT起搏方式的潜在替代方法。

心肌收缩力调节器（CCM）与心脏起搏器极为相似，但并不直接引起心肌收缩，其在心肌细胞绝对不应期释放电信号，增加肌质网内钙离子浓度从而产生正性肌力作用。

CCM-REG研究结果显示，CCM不仅可以改善患者心功能、生活质量、LVEF，而且与患者既往病史相比，降低了心衰相关住院率。1年和3年的生存率明显好于慢性心力衰竭荟萃分析全球工作组风险评分的预测。

对于QRS时限＜130 ms而无CRT植入适应证的LVEF为25%~45%的患者可行CCM治疗，效果肯定。

压力反射激活疗法（BAT）

压力反射功能障碍导致自主神经失调，使左心室病理性重塑、外周血管收缩及水钠潴留。BAT通过电脉冲刺激颈动脉压力感受器引起中枢介导的神经活动变化调节交感迷走平衡，发挥心脏保护作用。

HOPE4HF和BAT-HF两项随机对照试验证实了BAT的安全性和有效性，这两项研究招募了LVEF≤35%、心功能Ⅱ~Ⅲ级（NYHA分级）的症状性心衰患者，结果显示患者在运动距离、生活质量、心功能分级（NYHA）和N末端脑钠肽前体（NT⁃proBNP）水平方面均显著改善。

迷走神经刺激（VNS）

长期交感神经系统激活会加速心血管应激和心室重构，因此，以恢复自主神经平衡为目的的VNS越来越受到关注。

在早期研究中，VNS被证明可使心脏电学和机械功能得到改善，但INOVATE-HF研究并没有显示VNS使HFrEF患者死亡率和心衰住院率下降。尽管研究结论不一致，但随着人们对自主神经系统认识的加深，VNS依靠其强大的病理生理学原理仍被视为治疗HFrEF的潜在有益方法。

内脏神经调节

在总体液不变的情况下，交感神经张力增加使内脏血管收缩，将腹腔静脉血液重新分配到胸腔导致心衰加重。由于交感神经主要通过内脏大神经（GSN）调节腹腔血管张力，尝试对这些神经的调节成为了治疗心衰的潜在方法。2022年JACC：Heart Failure发表了使用Axon系统进行微创右侧GSN消融治疗HFpEF患者的首次人体研究结果，1个月随访时患者临床症状改善，6 min步行距离在12个月内显著提高，NT-proBNP明显下降。

参考文献：李云峰， 周世强， 李飞. 心力衰竭器械治疗新进展［J/OL］. 中华心脏与心律电子杂志， 2024, 12(2):113-118.