大道至简-下壁心肌梗死PCI手术病例

2024-08-29 15:44:50

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主刀：郭鹏主任医师，执笔：赵赫

病史简介

患者52岁男性，以“突发胸痛6小时”为主诉于急诊就诊。

现病史：患者6小时前无明显诱因出现心前区疼痛，集中于胸骨后，持续不缓解，伴大汗，急来我院就诊，急行ECG示：高度房室传导阻滞，II，III，aVFST段抬高0.4-0.6mv，急诊出现阿斯发作，急诊予以对症处理后收入院。

既往史：否认高血压及糖尿病病史，有长期吸烟史 20支/日。

入院查体：T 36.3℃，R 20次/分，P 44次/分，BP 90/60mmHg，神志瞻望，躁动，双肺呼吸音粗，未闻及散在水泡音，心律44次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。床旁化验cTNT 450ng/ml，NT-proBNP 165 pg/ml。

心电图：

初步诊断：

1.急性下壁心肌梗死 Killip 1级

2.心律失常三度AVB

急诊PCI目标：

1.恢复靶血管三级血流

2.尽可能减少并发症的发生

3.尽可能减少手术步骤，减少造影用量及造影次数及射线量

冠脉造影检查：

足位可看到LCX细小

弥漫病变近端50%狭窄

头位可以看到LAD弥漫病变

在分出D1处80-90%狭窄

左前斜可以看到RCA近端100%闭塞，血流TIMI 0级

病例分析

针对此例患者左侧冠脉存在严重狭窄，无左向右的代偿，开通RCA必然出现低血压及高度房室导阻滞状态，我们术前需要准备相应因对措施，如阿托品，间羟胺，临时起搏器等，一般情况下需先植入临时起搏器进行保驾，但由于血压低静脉穿刺困难，且患者需要术后制动，容易出现并发症，因此我们拟采取冠脉内导丝起搏技术，对于大部分术者来说，进PTCA导丝往往要比穿刺股静脉植入临时起搏器容易得多。

我们进2根导丝进入到冠脉远端，一根作为工作导丝，一根作为起搏导丝（缠绕型）

临时起搏器连接方法：负极接起搏导丝尾端（阈值低容易起搏），正极通过穿刺针穿刺皮肤接于穿刺针上（患者会有搏动感）。

冠脉内起搏心电图（大部分患者出现左束支起搏，少数出现右束支起搏，机制不清）

随后我们从容进行抽吸，扩张，支架植入一系列操作。

球囊扩张

支架植入

最后影像

病例亮点

冠脉内导丝起搏技术

阳极通过穿刺针穿透皮肤，起搏时有跳动感；

阴极通过PTCA导丝（缠绕型）至冠脉内，起搏阈值低，方便起搏。

该项技术早在2004年由Timothy A. Mixon及其同事进行了研究，该研究发表于2004年4月的《导管心血管介入》杂志。研究评估了在26名接受PCI的患者中使用冠状动脉导引线进行临时起搏的有效性。作者建议，由于其简便性和研究中未出现并发症，可以将临时导引线起搏视为插入临时经静脉起搏器传统方法的有效替代。*

（Mixon TA, Cross DS, Lawrence ME, Gantt DS, Dehmer GJ. Temporary coronary guidewire pacing during percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2004 Apr;61(4):494-500; discussion 502-3. doi: 10.1002/ccd.20009. PMID: 15065145.）

病例总结

1.典型的下壁心肌梗死，三度AVB，低血压，低灌注发生可能性极大；

2.常规临时起搏器保驾：因心率慢，血压低穿刺股静脉困难，术后卧床并发症多；

3.其余治疗手段：补液升压+抗凝+抗板。

下壁心肌梗死最容易出现高度房室传导阻滞，给手术带来一定难度，传统的静脉放置临时起搏器，延长手术时间，并发症较多，冠脉内导丝起搏可以在保证患者心率的同时，完成冠脉介入手术，缩短了手术时间，减少了患者的痛苦。本例手术使用的自动化造影剂注射装置-CVi注射系统，在台下即可完成大部分的设备准备工作，相比于手推注射减少了在台上的准备时间，为急诊患者争取到了更多时间。

自动化注射方案介绍

▪ CVi系统有别于传统造影注射，注射流速和流量实时可变可控，注射操作仅通过控制手柄即可完成，不需要旋拧造影剂、生理盐水和压力传感器管路的开关，降低医护人员工作量；

▪ CVi系统在设备的装机流程上有所简化，并且可在患者上台前完成，也无需在无菌环境下进行组装，可缩短术前准备时间。另外，CVi系统的自动加注和排气功能、持续的压力监测功能以及一键完成小剂量和大剂量之间切换等功能有助于减少手术时间，提高手术效率。有研究显示，与手动注射相比，CVi系统平均可将手术时间缩短5分钟^[1,2]。