叶蕴青教授：TAVR合并冠心病的抗栓治疗进展

近年来，众多学者与临床医生一直致力于探索经导管主动脉瓣置换术（TAVR）合并冠心病患者的最佳抗栓方案。从传统的抗血小板治疗，到新型的抗凝与抗血小板联合治疗，各类方案层出不穷。在这些研究中，学者与医生们不仅高度关注抗栓治疗的有效性，同时也着重考量其安全性，旨在减少出血等并发症的发生。近日，中国医学科学院阜外医院叶蕴青教授对TAVR合并冠心病的抗栓治疗进展展开了详细讲述。医谱学术特此整理，以供临床参阅。

TAVR技术作为治疗严重主动脉瓣狭窄的微创手段，自临床应用以来已有二十余年历史。随着技术进步，TAVR的适应证已扩展至低危患者群体，全球接受该治疗的患者数量持续增长。预计未来将有更多低龄、低危患者选择TAVR。然而，生物瓣膜的耐久性限制要求需要制定终生管理策略，其中瓣膜血栓形成是影响瓣膜耐久性的关键因素，早期预防对延长瓣膜寿命至关重要。

2015年，Makkar等人的临床研究表明，在TAVR术后1月内，通过多层螺旋CT检测发现40%的患者瓣叶运动幅度下降，这一现象引起了临床界的广泛关注。后续研究揭示，TAVR术后血栓多为SLT，这类患者虽未出现脑卒中等临床事件，但占TAVR人工瓣血栓的绝大部分。

2021年的RESOLVE和SAVORY研究指出，SLT可显著增加人工瓣压差及TIA风险（风险比HR 7.02，P＜0.001）。其中，抗凝治疗能够有效减少SLT，而双联抗血小板治疗（DAPT）的效果则相对有限。2022年的研究进一步发现，抗凝治疗并不增加死亡率或脑血管事件风险，但与症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败相关。

尽管抗凝治疗是治疗SLT的有效措施，但TAVR术后的抗栓治疗需在出血风险和栓塞风险之间找到平衡。长期抗凝治疗可能增加出血风险，成为死亡的独立预测因素，因此并不推荐对所有TAVR患者进行长期抗凝治疗。考虑到TAVR患者常伴有高血压、肾功能不全等合并症，以及常合并冠心病需要接受抗血小板治疗，在TAVR技术开展的早期，专家们经验性建议TAVR术后早期管理采取与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后相似的抗栓方案：术后1~6个月内进行DAPT，以降低血栓风险；随后转为单药抗血小板治疗，持续终身，以平衡预防血栓与减少出血风险。

在无OAC适应证的患者中，选择合适的抗栓治疗方案至关重要。2020年popular-TAVI研究显示，在这类TAVR患者中，单一抗血小板治疗（SAPT）相较于DAPT能显著降低术后1年内出血事件的发生率，且不增加血栓栓塞事件的风险。

基于这些发现，2020年美国心脏学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布的瓣膜病管理指南推荐：TAVR术后患者应单用药阿司匹林（75~100mg）进行抗栓治疗（Ⅱa，B-R）。对于出血风险较低的患者，可以考虑短期使用阿司匹林联合氯吡格雷（75mg）治疗3~6个月，或维生素K拮抗剂（VKA）治疗3个月（Ⅱb，B-R）。

随后2021年欧洲心脏病学会（ESC）瓣膜病管理指南同样提出：对于无OAC适应证的TAVR患者，推荐终身采用SAPT治疗（Ⅰ，A）。同时，该指南明确指出，基于GALILEO研究的不良结果，不推荐将利伐沙班与阿司匹林联合用于无OAC适应证的TAVR患者术后抗栓治疗（Ⅲ）。

针对有OAC适应证的TAVR患者，需主要考虑两个问题：一是单用OAC还是联用抗血板药物？二是选择VKA还是新型口服抗凝药（NOAC）。同样基于POPULAR-TAVI研究结果，单用OAC在安全性、临床获益和有效性方面具有显著优势。对于有OAC适应症TAVR患者，推荐术后单用OAC即可。针对采用VKA抗凝还是NOAC抗凝，多项随机对照研究结果显示，NOAC非劣于VKA，能减少人工瓣血栓发生率，但未减少临床缺血/栓塞事件。

TAVR合并冠心病的抗栓治疗

TAVR合并冠心病平均发生率约为50%，这一比例在不同人群中有所变化，从低危人群的15%到高危人群的81%不等。在这些患者中，大约50%存在多支血管病变，而10%的患者病变累及左主干。此外，约有11%~23%的TAVR患者曾接受过PCI。复杂冠心病的存在会对TAVR患者的预后产生不利影响。因此，TAVR联合PCI的治疗策略的制定十分重要。

在决定是否在TAVR同时进行PCI治疗时，一般认为近端血管狭窄程度超过70%是考虑PCI手术的临界值。然而，在实际临床诊疗过程中，医生需要综合考虑患者的狭窄程度、病变位置以及是否引起症状等多个因素（图1）。

图1 TAVR+PCI治疗策略

2021年ESC/EAPCI专家共识推荐，鉴于TAVR术后患者普遍存在较高的出血风险，建议PCI术后采用较短的DAPT疗程，即1~6个月。对于接受OAC治疗的TAVR患者，PCI术后氯吡格雷的疗程应缩短至1~3个月（慢性冠状动脉综合征，CCS）或3~6个月（急性冠状动脉综合征，ACS）。

2022年2月，中华医学会心血管病学分会发布了我国首个“TAVR术后抗血栓治疗中国专家共识”。共识指出，对于合并ACS或近期行PCI的患者，应充分评估血栓及出血风险。对于无OAC适应症患者，如为低出血风险，推荐DAPT治疗6（CCS患者）或12个月（ACS患者）后改为阿司匹林单药治疗；高出血风险患者，建议缩短DAPT时间至1~3(CCS患者)或3~6个月（ACS患者）。对于有OAC适应症患者，如为低出血风险，推荐OAC联合SAPT治疗，优先选择氯吡格雷75mg，每日1次，持续6个月（CCS）/12个月（ACS）；如为高出血风险，建议将抗血小板治疗时间缩短至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。

目前，尚缺乏专门针对TAVR术后缺血和出血风险的评分系统。现有的冠心病相关的DAPT、PRECISE-DAPT评分，以及房颤相关的CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分在TAVR术后风险评估中的适用性尚不明确。因此，建议根据患者的具体危险因素进行个体化的缺血和出血风险评估（表1）。

表1 TAVR术后患者发生缺血和出血性事件的危险因素

小结

TAVR患者因面临高栓塞和高出血的双重风险，其抗栓治疗方案必须严格遵循“应简尽简”， “能单用不联用”的原则。这一策略旨在平衡预防血栓形成与降低出血风险之间的关系。 

未来TAVR抗栓应围绕TAVR术后人工瓣血栓发生规律、发生机制的探索，以及制定个体化抗栓策略。借助影像学、AI技术、血流力学和血液学生物标志物（炎症，血脂等）可能有助于早期识别高危患者以及可从抗凝治疗中获益的SLT患者。

叶蕴青 教授

中国医学科学院阜外医院

医学博士，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院副主任医师。主要从事冠心病、结构性心脏病和心力衰竭专业。是“中国经导管瓣膜病介入治疗（TVI）联盟”成员。“中国医师协会心力衰竭国际学院”特聘导师。北京整合医学学会心血管代谢分会委员。北京心血管疾病防治研究会京津冀心血管健康女医师专业委员会委员。中西医结合专家志愿者委员会心内科专业组委员。ACC Fellow-in-training。主持包括省部级以上课题三项。作为研究骨干参与国家科技支撑计划、国家重点研发计划、医科院创新工程、国家自然科学基金等课题十二项。主编出版专著一部，参与编写专著五部。参与编写中国结构性心脏病年度报告、中国TAVR临床路径。获专利6项。发表核心期刊、SCI科研论文50余篇。获2017年第十四届长城青年医师奖。2022年北京市科技进步一等奖。