徐立教授：急性心肌梗死机械并发症——AHA科学声明解读及临床实践

在过去的几十年中，药物、导管和手术再灌注的进步改善了急性心肌梗死（AMI）患者的结局。但大面积梗死或未及时接受血运重建的患者仍存在AMI机械并发症的风险。AMI发生机械并发症后死亡率高，如何早期识别和在适当时机选择合适的治疗尤为重要。近期首都医科大学附属北京朝阳医院徐立教授分享了“急性心肌梗死机械并发症——AHA科学声明解读及临床实践”学术讲题，医谱学术特将内容整理成文，以供临床参考。

AMI机械并发症的广义定义是指心肌发生梗死后造成心脏结构发生解剖性变化的并发症。最常见的机械并发症包括乳头肌断裂二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔、游离壁破裂和假性室壁瘤。

在再灌注时代，对AMI患者的救治取得了显著进展，然而，对于大面积梗死或未及时接受血运重建的患者，机械并发症的风险依然存在。一旦出现机械并发症，死亡率显著升高，尤其是老年患者。

对于机械并发症患者，应早期识别并及时干预。如果患者出现血流动力学变化或听诊发现杂音，应立即实施积极的支持治疗。为了维持血流动力学的稳定，可使用血管活性药物，并辅以IABP或ECMO支持。此外，药物治疗与呼吸机的使用可以有效纠正心功能不全。

乳头肌断裂发生率相对较低，约在0.05%-0.26%，但其院内死亡率仍然高达10%-40%。乳头肌断裂的危险因素包括高龄、女性、心衰、慢性肾病和首次AMI的延迟就诊。

左室乳头肌分为前后两组，下壁或侧壁心肌梗死伴随后组乳头肌断裂的情况更为常见。前组乳头肌由LAD和D/LCX-OM双重供血，因此PMR较为罕见；后组乳头肌由LCX或RCA单独供血，因此PMR较为常见。

乳头肌断裂可以进行二尖瓣修复。APEX-AMI研究中显示，外科手术组90天生存率为69%，保守治疗组为33%。但患者接受外科手术治疗率低，一项住院患者注册研究显示仅58%的PMR患者接受外科手术。另一项SHOCK注册研究显示，仅有38%合并心源性休克的严重二尖瓣反流患者接受外科手术。

由于手术风险高，急性期合并严重血流动力学障碍的患者常丧失手术机会。AHA声明中推荐行经导管缘对缘修复（TEER）治疗。TEER在二尖瓣反流合并心源性休克的临床研究中显示出积极的结果。

2022年《欧洲心脏杂志》发表的一项研究共纳入517名患者，1年随访结果显示，与保守治疗相比无论是外科手术还是TEER手术治疗，生存率都明显提升，同时，该研究还表明TEER手术效果优于外科手术，对于高龄、心脏情况更差、有更多合并症的患者而言，TEER手术治疗可能是更好的选择。

一例AMI导致急性二尖瓣关闭不全心源性休克的患者，男性，79岁。因“突发胸闷不适一天”急诊收住CCU。入院当天突发呼吸困难，血压下降至75/50mmHg，给予多巴胺静脉持续泵入，并行急诊床旁IABP置入。查CTnI：46ng/mL，BNP：1613pg/ml。临床诊断“急性非ST段抬高心肌梗死，心源性休克，心功能IV级(Killip)”。

PCI术后患者呼吸困难症状未见明显好转，胸片严重肺水肿。需交替应用无创呼吸机和储氧面罩支持。P2偏P3区脱垂并乳头肌断裂，CarpentierⅡ型，为重度4+二尖瓣反流。

VC=7.2mm；PISA ridus:8mm；EROA:0.55cm²；肺静脉逆向血流

行TEER手术，放置一个XTR夹子。

术后极少量的反流。

术前导管测左房压16mmHg，术后测量即刻降至9mmHg，术后二尖瓣压差为2mmHg，肺静脉逆向频谱消失。

室间隔穿孔的发生率约为0.3%，其危险因素包括高龄、女性、延迟再灌注。保守治疗30天死亡率80%，外科手术死亡率40%。前壁心梗合并室间隔穿孔较常见，约70%，但下壁心梗合并室间隔穿孔大多更为复杂，穿孔形态多样。

AHA科学声明建议植入循环辅助装置。其中重点强调，在室间隔穿孔情况下应首选IABP而非VA-ECMO，IABP能减轻后负荷，增加左室前向射血而减少分流。但IABP只能提供较小的血流动力学支持，VA-ECMO可以通过稳定循环改善器官灌注，对于血压情况不佳需要灌注的患者，可联合使用IABP和VA-ECMO。无独有偶，欧洲室间隔穿孔专家共识中也给出了同样建议。

室间隔穿孔患者是否血运重建不同的研究和共识中给出的意见不同，Circulation在2014年发表的一项研究显示，与没有进行血运重建的患者相比，进行了血运重建的患者死亡率更低。室间隔穿孔血运重建尽量只做球囊扩张恢复血流，避免放置支架。

AHA科学声明建议室间隔穿孔首选外科手术治疗，然而外科手术修补存在高死亡率、支架术后停用DAPT、坏死组织无法缝合等挑战。经导管封堵治疗的优势在于微创治疗，但同样存在挑战，术后存在不同程度的残余分流、紧靠心尖部的穿孔难固定以及坏死组织可能导致封堵器脱落等问题仍待解决。

一项荟萃分析对室间隔穿孔30天死亡率进行了研究，发现药物治疗的死亡率明显高于外科修复或经皮封堵治疗，三者比例分别为92%、61%和33%。14天内外科修复或经皮封堵的死亡率无显著性差异，分别为56%和54%，但14天后，接受外科手术的死亡率显著高于经皮封堵治疗，分别为41% vs. 16%。

中国一项经导管治疗室间隔穿孔的多中心注册研究结果非常可喜，患者住院期间死亡率14.3%，3年随访存活率100%，5年随访存活率93.3%。

经导管修复选择合适的治疗时机至关重要，手术过早患者处在AMI危险期，血流动力学和心电不稳定；同时心肌炎性水肿，封堵器不易固定；且导管、导丝通过VSP处可造成损伤进一步扩大穿孔。手术过晚可能会导致穿孔进一步扩大，易合并肺部感染等并发症。徐立教授结合2022年一项荟萃分析结果及个人临床经验指出，室间隔穿孔患者经导管修复的手术干预最佳时机为诊断后三周左右。

男性，56岁。胸痛加重伴呼吸困难一天就诊，诊断急性下壁心肌梗死。急诊干预RCA。有高血压史。术后次日床旁超声显示，室间隔中段和心尖交界处室壁回声中断，短轴切面证实两个出口，上位孔1.3cm，下位孔0.8cm。于急诊进行血栓抽吸，球囊扩张。

20天后室间隔穿孔治疗，进行造影。

选择28mm MVSD封堵伞。

游离壁破裂是AMI机械并发症中最凶险的一种，发病机制为心肌坏死出血、心肌夹层继发破裂，由于其严重性，导致许多患者来不及就诊，因此真实的发生率难以确定。游离壁破裂患者的住院死亡率高达90%，即使患者有机会接受外科修补，其死亡率仍可达到50%。

游离壁破裂可分为三型：

1、突然撕裂，多发生于心肌梗死24小时内。

2、局部心肌侵蚀导致缓慢破裂。

3、薄壁室壁瘤破裂，多发生于心肌梗死7天后。

关于游离壁破裂AHA科学声明中指出应当尽快的进行手术治疗。

假性室壁瘤是心脏破裂后由局部心包组织粘连包裹而形成的，其本身没有收缩功能，因此充盈和排空过程明显延迟。与真性室壁瘤不同，假性室壁瘤多发生于下壁和侧壁。其特点包括瘤颈狭窄、瘤囊较大，内部常伴有大量附壁血栓。假性室壁瘤的瘤壁缺乏心肌的三层结构，由心包粘连和血栓机化形成的包裹物所构成。假性室壁瘤存在破裂风险，临床表现可能包括心力衰竭、胸痛、心律失常、栓塞和猝死，但近一半的患者可能无症状。

关于假性室壁瘤的研究结果不尽相同，有研究显示在接受外科干预后，无一例出现早期死亡，只有一例在随访中死亡。然而，另一项研究则指出，假性室壁瘤存在较高的扩展和破裂风险，外科手术后的住院死亡率为20%。

男性，46岁。8天前因急性下后壁及右室心梗入院，急诊行RCA介入治疗（下图）。住院4天后自行出院。第二次在休息时再次突发心前区压榨样疼痛。

第二次急诊造影，RCA支架通畅，等待外科手术过程中心脏破裂死亡。

男性，77岁，冠状动脉搭桥术后10年余，以不稳定性心绞痛入院，该病例患者干预桥血管无复流，导致AMI并发假性室壁瘤，术后患者持续疼痛，肌钙蛋白47ng/ml。

超声下提示下侧壁假性室壁瘤，保守治疗存活。

AMI发病凶险，而AMI并发症更是促使死亡的重要因素，尽管进入再灌注治疗时代后，机械并发症明显减少，但因其起病急，死亡率高，预后差，再血管化时间至关重要。早期识别并及时干预对于急性心梗后机械并发症的处理至关重要，可为这部分患者赢得外科/介入手术的时间。并发症发生后，早发现早治疗能为患者带来一线生机。

文中图片均来自授课幻灯

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