北京朝阳医院完成TEER手术救治二尖瓣反流合并急性左心衰患者1例

女性，73岁,因“突发呼吸困难5天”于我院急诊科就诊。以往高血压病史。患者5天前咳嗽后出现明显呼吸困难，伴全身乏力，双下肢水肿。轻度活动及夜间平卧位加重，端坐位有所缓解。临床诊断“急性左心衰，心功能NYHA 4级”。急诊查体：血压150/90mmHg,心率100bpm，心尖区可闻及III+/6SM。双肺可闻及广泛湿罗音，双下肢可凹性水肿。BNP:785pg/ml,床旁心脏超声提示：左房增大，二尖瓣关闭不全（中重度），肺动脉高压(轻-中度)。胸片示肺淤血，双侧胸腔积液(图1)，穿刺引流胸水900ml。收入CCU继续强心，利尿，扩血管等治疗。临床情况相对平稳后行冠状动脉造影未见严重狭窄。

图1：床旁胸片示严重肺淤血双侧胸腔积液

 复查TTE及TEE检查进一步评估二尖瓣情况。明确为DMR（ Carpentier II型)，二尖瓣P2区脱垂并腱索断裂（图2）， VCW：0.69cm，Pissa Radius：1.0cm，EROA：0.49c㎡（图3），RF：51%，肺静脉逆向血流（图4），为重度MR（4⁺）；后叶长度：1.6cm，瓣口面积：4.9c㎡，无钙化，瓣膜条件适合行TEER手术。

图2：二尖瓣P2区脱垂并腱索断裂

图3：术前TEE PISA法：Radius：1.0cm，EROA：0.49cm2

图4：术前肺静脉血流频谱可见逆向血流

患者入院后一周，全麻下行TEER手术。徐立主任团队穿刺右股静脉，在X线及食道超声指导下完成房间隔穿刺(图5)，将Superstiff导丝送至左上肺静脉，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将可操纵导引导管送入左房。调整Mitraclip输送系统顺利到达二尖瓣目标位置，TEE指导下完成弹道测试和方向调整（图6）。顺利植入1枚Mitraclip XTR，成功捕获夹合瓣叶（图7）。术后复查超声证实夹合组织充分（图8），显示微量残余分流（图9）。二尖瓣平均跨瓣压差3mmHg，肺静脉多普勒波形恢复正常（图10）。手术时间持续约1小时。

图5：术中TEE引导穿刺房间隔，穿刺点距二尖瓣环距离4.2cm

图6：TEE 3D超声引导下调整夹子方向

图7：TEE 2D X-plane引导夹子定位并捕获瓣叶

图8：复查3D瓣膜为二孔型，反流几乎消失

图9：术后2D TEE显示微量残余分流

图10：术后肺静脉恢复正向血流 

术后次日复查心脏超声，示左房较前明显缩小（术前：46x45x58mm，术后：40x41x53mm），肺动脉压正常（术前估测SPAP：52mmHg）。胸片较前明显好转（图11）。患者恢复良好，无任何不适，次日转出CCU，第三天出院。

图11：术后胸片明显改善