杨海涛教授：无导线起搏适应证全球指南

无导线起搏器顾名思义，指的是将脉冲发生器与起搏电极合为一体的装置，以“微缩胶囊”的形式直接植入患者心腔内部。由于不再需要电极导线和囊袋内的脉冲发生器，这一设计有效避免了相关的并发症。近日，在第九届西北心血管病大会暨第五届心血管创新与转化研讨会（NWCC 2024）中，阜外华中心血管病医院的杨海涛教授就《无导线起搏适应证全球指南》进行了精彩演讲。医谱学术特此整理相关内容，以供临床参考。

2017年底，法国心脏学会起搏与电生理工作组首先对无导线起搏器展开了口头讨论。随后，2019年12月，奥地利心脏病学会发布了相关指南。2021年，欧洲心脏病学会（ESC）在起搏与心脏再同步治疗（CRT）指南中进一步探讨了无导线起搏器的问题。至2022年4月，中国医师协会心律学专业委员会与中华医学会心电生理和起搏分会共同倡导并组织撰写了《无导线起搏器临床应用中国专家共识(2022)》。同年8月，欧洲心律学会（EHRA）联合心律协会（HRS）等多家学会发布了关于无导线心脏起搏器和血管外心脏植入式电子设备的实际考虑、适应证和未来展望的立场文件。这些讨论和指南为无导线起搏器的临床应用提供了重要依据和方向。

推荐使用无导线心脏起搏器的一个重要因素是感染风险。对于有心脏植入性电子设备（CIED）感染史，以及不需要房室顺序传导、CRT或ICD治疗的患者，无导线心脏起搏器应作为优选方案。

此外，对于适合无导线心脏起搏器治疗的心律失常患者，或具有较高器械感染风险的患者（如糖尿病、肾功能不全或长期血液透析患者、长期使用皮质类固醇者，以及复发性全身感染或接受免疫抑制治疗者），也应考虑使用无导线心脏起搏器。

为规范无导线心脏起搏器在国内的应用，确保这项技术在国内安全、有序地推广，2022年中国医师协会心律学专业委员会与中华医学会心电生理和起搏分会联合倡导并组织撰写了《无导线起搏器中国临床应用专家共识（2022）》。

共识中详细阐明了无导线心脏起搏器的适应证，旨在为临床医生提供科学依据，具体适应证如下：

1.推荐使用无导线心脏起搏器：对于那些预计无导线起搏器疗效显著优于传统单腔或双腔起搏器，或因特殊情况不适合传统起搏器的患者，应优先考虑使用无导线心脏起搏器。具体包括：

（1）存在传统起搏器植入径路异常的患者。

（2）反复出现起搏系统感染或感染性心内膜炎的患者。

（3）患有终末期肾病并需要血液透析的患者。

（4）其他因临床情况或合并疾病导致传统起搏器植入特别困难，或极易发生并发症的患者。

2.建议考虑使用无导线心脏起搏器：在某些情况下，预计无导线心脏起搏器的益处可能超过传统起搏器，建议作为一种选择考虑。具体包括：

（1）起搏系统感染风险高的患者(包括但不限于：长期使用激素或免疫抑制剂、反复全身性感染、高龄、多种严重合并症、糖尿病、肾功能不全、重度消瘦、囊袋血肿风险高、严重皮肤疾病、认知功能下降等)。

（2）导线相关并发症风险高的患者。

（3）永久或持续性心房颤动，预期心室起搏比例低的患者。

（4）间歇性二度及高度房室传导阻滞，预期心室起搏比例低的患者。

（5）窦性停搏或窦房阻滞，预期心室起搏比例低的患者。

3.可以考虑使用无导线心脏起搏器：对于传统起搏器和无导线心脏起搏器均有适应证的患者，需综合考虑各自的利弊，根据患者的病情及意愿进行选择。

（1）二度及以上房室传导阻滞，预计心室起搏比例高(≥40%)，且心功能正常的患者。

（2）窦房结功能障碍的高龄或活动量少的患者。

（3）因个人偏好(职业、运动、美观或其他原因)要求植入无导线起搏器的患者。

4.不推荐使用无导线心脏起搏器：对于某些患者，植入无导线心脏起搏器可能无益甚至有害，此类情况下不推荐使用。

（1）预期心室起搏比例高(≥40%)，伴左心室射血分数降低或轻度降低者。

（2）三尖瓣金属瓣置换术后。

（3）下腔静脉途径异常，无导线起搏器的传送鞘管无法通过的患者。

2022年8月，EHRA联合HRS等多家学会共同发布了无导线心脏起搏器和血管外心脏植入式电子设备的实际考虑、适应证和展望的立场文件。其中汇总并审查相关证据，旨在为CIED的最佳应用和患者选择提供指导建议。

文件中建议，无导线心脏起搏器应在符合无菌标准并配备高分辨率X射线设备的EP手术室、常规手术室或混合手术室中进行植入。植入中心应具备处理心包填塞的经验，并能够紧急实施心胸外科手术。此外，无导线心脏起搏器的植入工作应由接受过CIED植入培训的心脏电生理学专家负责，且植入术者应接受过关于股血管通路、大尺寸鞘管在右心房和右心室中操作的专项训练。

围术期抗生素和抗凝药物的使用应严格按照相关指南进行。在无导线心脏起搏器植入前，建议根据ESC心脏起搏与心脏再同步治疗指南，给予单剂量静脉抗生素，以预防感染。为减少血管并发症，采用超声引导下进行股静脉穿刺。在植入过程中，通过递送系统注入造影剂可用于确认设备的准确位置及其与心肌壁的接触情况。为确保设备植入的最佳位置，可能需要额外的影像操作，如调整个体化X线角度或右心室造影，以避免设备植入在游离壁位置。对于正在接受维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝药（DOACs）治疗的患者，可在不中断抗凝的情况下完成无导线心脏起搏器的植入操作。

无导线心脏起搏器的生命周期管理及取出应慎重考虑。当设备停止工作时，需将其程控至关闭状态（OOO模式）。在需要ICD和/或CRT时，无导线起搏器可与其他CIED设备联合植入。如果存在临床指征，起搏器的取出是可行的，但这一过程应由经过专门培训的团队在具备紧急心胸外科手术条件的医院中进行。此外，在必要情况下，额外的无导线起搏器可以植入右心室，以确保持续的心脏功能支持。