张奇教授：机械循环支持下PCI治疗

张奇教授讲道，MCS在临床实践中，尤其是冠状动脉介入治疗领域，是一个被广泛讨论的重要议题。作为心内科医生，需要深入理解心脏的病理生理学，特别是心脏做功与耗氧（PVL）的关系，才能更好地理解和应用MCS。PVL是评估心脏功能的关键指标。心脏的做功与耗氧量密切相关，对于一个收缩功能不全的心脏，需要为其提供最佳的休息环境，这意味着要减少心脏的做功并让其维持在较为轻松的负荷压力下。这就需要我们理解不同MCS对心脏血流动力学的影响。

对MCS效果的评估，可以通过观察PVL的变化来判断。通常来讲，如果PVL曲线向右上方移动，这表明左心室的做功增加；相反，如果PVL曲线向左下方移动，则说明该MCS有助于左心室的休息。基于这些血流动力学效应，我们可以知道：（1）主动脉球囊反搏（IABP）：通过减少心脏的后负荷，有助于降低左心室的做功，对心脏休息有益。（2）Impella：通过提供直接的血流支持，减轻左心室的负荷，有利于心脏休息。（3）TandemHeart：作为一种临时的MCS，其效果介于IABP和Impella之间，对心脏的休息有一定的帮助。（4）体外膜肺氧合（ECMO）：虽然对左心室的直接支持有限、甚至因为增加心脏后负荷而加大心脏负担，但其全身代谢支持作用对于维持患者的重要器官灌注和生命体征至关重要。特别是对于因为心脏骤停等因素导致全身性组织灌注不足、酸中毒的临床场景，ECMO是极为重要的措施。

在选择MCS时，临床需求是决定因素。不同的MCS适用于不同的临床情况。在临床实际工作中，我们会使用IABP、VA-ECMO、TandemHeart、Impella用于PCI治疗时的辅助。从左心室去负荷的角度来看，VA-ECMO不是最佳选择，因为它增加心脏的后负荷。但从循环辅助的角度来看，VA-ECMO是一个有效的选择，因为它能够提供全身性的血流支持，有助于维持患者重要器官及组织的灌注。另外，从冠脉灌注的角度来看，VA-ECMO也并非最优选择，因为它不会直接改善冠脉血流。

1.临床获益

Impella用于高危PCI患者，现有循证证据表明其潜在获益包括：（1）改善PCI治疗过程中患者的血流动力学状态，包括：①减少手术并发症，改善早期结果；②有助于优化病变评估和支架植入（便于使用生理性病变评估和成像）并获得完全血运重建，改善远期结果；③减少再狭窄、支架内血栓形成，改善左心室功能恢复，降低主要不良心血管事件（MACE）、心力衰竭、心律失常、住院率，提高生活质量（QOL）。（2）减少急性肾损伤，起到肾脏保护作用。

2.基本工作原理

Impella的基本工作原理是利用导管前端内置的微型轴流泵，将左心室的氧合血液经导管流入口抽出，然后直接泵入升主动脉，从而建立起左心室至升主动脉的引流途径，且其运行不依赖于心率及是否有心律失常等。相比之下，IABP的操作更多地依赖于患者具有一个基线稳定的心率，以便在心脏舒张期间增加冠脉血流支持，后者对于PCI治疗操作是极为有益的。

1.Protect系列研究

Impella作为一种经皮机械循环辅助装置，自临床应用以来，其安全性和有效性已通过系列Protect研究得到了广泛验证。PROTECT Ⅱ研究作为Impella上市前的关键研究，通过与IABP的随机对照，揭示了Impella在PCI手术中的血流动力学保护作用，包括减少低血压事件、提升心脏输出，并有助于进行更多的旋磨等高风险操作。同时，Impella支持下的PCI还与出院后主要不良事件的减少、心室功能的改善以及心力衰竭症状的缓解相关。特别是在Impella辅助下实现完全血运重建的患者，这些临床益处更为明显。

PROTECT Ⅲ研究是Impella上市后的观察性研究。与PROTECT Ⅱ相比，尽管其入选的患者年龄更大、女性比例更高、手术更为复杂，但其90天内主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生率更低。此外，多中心cVAD研究的新数据还表明，Impella可能有助于降低急性肾损伤的风险，为Impella在高风险PCI患者中的其他潜在益处提供了额外证据。

目前，PROTECT Ⅳ研究仍在招募阶段，作为迄今为止最大样本量的随机研究，该研究旨在通过IABP的对照，进一步确立Impella在指南中的适应证地位。同时，另外一些研究也支持Impella在帮助PCI患者实现更好血运重建方面的有效性。

2.Impella的临床应用场景

Impella在冠脉介入治疗中的应用主要聚焦于高风险的PCI手术，即CHIP-PCI患者群体。这些患者往往具有多种基础合并症、复杂的冠脉病变，并且可能存在血流动力学不稳定的状况。现有研究通常将左室射血分数（EF）低于0.35的患者纳入研究范围，而在实际临床应用中，这一标准可能会有所放宽，包括多支血管病变和左主干病变的患者也可能考虑使用Impella。

整体而言，目前在高风险PCI治疗时使用MCS的比例并不高，这表明Impella在临床应用上具有较大的潜力和发展空间。相信未来随着Protect Ⅳ研究结果的公布，预计Impella在高风险PCI治疗中的推荐等级将会得到进一步提升。

3.MCS应用推荐流程

目前，对于计划进行PCI的高风险患者，如果风险评分≥4，可以考虑使用MCS进行血流动力学支持。在选择辅助装置时，除了Impella之外，其他几种装置也需要评估其风险与获益比。随着国内医疗技术的进步，许多国产的左心室轴流泵辅助器械已经展现出良好的性能，这些器械的临床应用具有广阔的前景。

最后，张奇教授在总结中讲道，左室辅助装置（轴流泵）在高风险PCI中显示出降低术后MACCE的临床硬终点获益潜力。这种效益可能源于在辅助装置支持下的PCI治疗能够实现更完全、彻底的冠脉血运重建。在面对高风险情况，如左心室射血分数降低和复杂的冠状动脉病变时，左室辅助装置通过减轻左心室的工作负荷并提高外周灌注，有助于PCI的成功完成，这也可能是其最终让患者获益的关键因素。

与既往仅针对特定病变（如钙化病变）的旋磨治疗研究未能得出临床硬终点获益结果相比，Protect系列研究证实了Impella在改善临床硬终点事件方面的益处。目前，Impella的应用主要限于左室功能严重受损且适合接受PCI的患者，扩大其适应证范围的想法仍需更多研究来支持。随着国产器械的不断研发和上市，预计将进一步提升MCS在高风险PCI治疗领域的应用比例，并让更多患者获益。

临床经验和成本仍是限制这些左室辅助装置广泛应用的重要因素。未来，需要通过临床研究和实践来优化这些装置的应用策略，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。同时，随着技术的成熟和成本的降低，国产化器械的上市有望降低其应用成本。总而言之，左室辅助装置有望使高风险PCI治疗变得更为安全和有效，让PCI治疗更上一个台阶。

张奇 教授

同济大学附属东方医院

主任医师，教授，博士生导师 心内科常务副主任，冠心病诊疗中心主任

上海市东方医院/同济大学附属东方医院

上海市医学会心血管病专科分会 委员

上海市医师协会心血管内科医师分会 委员

中华医学会心血管病学分会 青年委员

中国医师协会心血管病分会血栓学组 委员

中国医师协会介入医师分会心脏介入专业委员会 委员

中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 委员

中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会 委员

中国研究型医院学会心血管介入专业委员会 委员

中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会 常委

海峡两岸医药卫生交流协会第二届心血管专业委员会 委员

国家心血管病专业质控中心专家委员会冠心病专家工作组 专家

全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入） 导师 

毕业于上海交通大学医学院，在美国德克萨斯心脏研究所完成研究培训。专注于心血管疾病介入性诊治工作，擅长高危、复杂冠心病患者的介入治疗及心肌梗死综合防治。以第一作者发表学术论著70余篇，其中SCI收录30余篇。以第一责任人承担国自然课题3项，省市级课题3项。历年获得上海市科技进步奖、国家科技进步奖等奖项。