一文汇总丨冠状动脉钙化病变预处理手段
钙化病变是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中的难点之一。钙化病变限制支架的定位与扩张，导致支架置入失败或扩张、贴壁不良等围术期并发症，同时也会提高心肌梗死(MI)、靶病变血运重建(TLR)、靶血管血运重建(TVR)等主要不良心血管事件(MACE)的发生概率。消蚀技术或球囊技术的发展使得钙化病变的预处理效果较前改善。现对钙化病变预处理技术进行分享。
1 冠状动脉内旋磨术（RA）
RA是球囊难以通过的重度钙化病变的首选预处理手段之一。既往研究未证实RA预处理钙化病变相较于常规血管成形术的远期获益，两组间6个月及1年的再狭窄与MACE发生率无显著差异，并且RA组的围术期并发症风险更高。因此，RA的安全性与有效性仍需探索。
RA的并发症主要包括血管痉挛等因素引起的慢血流或无复流现象、旋磨头嵌顿、冠状动脉穿孔或夹层、一过性房室传导阻滞等。
2 轨道旋切术（OA）
相较于RA，OA采用偏心设计的旋磨头，其旋磨头体积更小，一方面能减少操作过程中对局部血流的影响，降低慢血流或无复流现象发生率；另一方面也更适用于迂曲处、开口处的钙化病变以及钙化结节等复杂情况。同时OA可进行双向旋磨，减少了旋磨头嵌顿的发生率。
ORBIT系列研究初步证实了OA在中重度钙化病变患者中的安全性及有效性，30 d无MACE发生占比为89.6％～94％，手术成功率为88.9％～94％。其后，一项纳入了458例重度钙化病变患者的真实世界研究结果显示，99.1％的患者成功完成支架置入，同时30d MACE发生率为1.7％，穿孔、夹层等并发症发生率均低于1％。
3 准分子激光消蚀术（ELCA）
ELCA于导丝前端发射脉冲，可通过光化学、光热、光机械三种机制消蚀钙化组织，适用于器械完全无法通过的重度狭窄病变，可作为RA与OA的预处理补救措施手段。随着操作策略的调整及技术的进展，ELCA的安全性和有效性证据不断增加。
近些年，ELCA在通过受限或扩张受限以及ISR等复杂情况时的适用性得到了更多证据。一项纳入了81例ISR的回顾性研究显示，相比于球囊扩张，ELCA可达到更多的支架周围钙化断裂(OR 46.5，95％ CI 6.8～315.9，P<0.001)。另一项纳入了27例1年内复发性ISR的回顾性研究显示，30处病变均获得满意的即刻手术效果，6个月TVR发生率较低(6.7％)。这些研究为ELCA在复杂病变中的应用提供了支持。
1 修饰球囊（MB）
MB包括棘突球囊(SB)与切割球囊(CB)。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影和介入学会(ACC/AHA/SCAI)在2021年联合发布的冠状动脉血运重建指南指出，MB预处理冠状动脉开口病变或ISR时不易滑脱，并将MB作为预处理重度钙化病变的Ⅱb类推荐治疗手段。在治疗重度钙化病变的有效性方面，MB相较于传统球囊更有优势。
2 超高压球囊
超高压球囊采用双层球囊设计，使其能更均匀地膨胀，同时能耐受更高的压力。但在处理钙化结节或偏心钙化时，更高的充盈压可能导致冠状动脉穿孔风险升高。
有研究在光学相干断层成像(OCT)指导下使用超高压球囊对病变预处理，为其预处理后的即刻效果补充了影像学证据。研究纳入了50例钙化弧度>180°且厚度>0.5 mm的表浅钙化或钙化角>90°的钙化结节患者，并使用OCT记录了预处理后支架置入前的血管状态，80％的患者达到预设的支架扩张率，平均支架扩张率为(85.7±8.9)％，在98％的患者中发现了钙化断裂，在74％患者中发现了多处钙化断裂。
此外，目前已有多个研究支持超高压球囊作为常规球囊扩张不佳的重度钙化病变的补救性预处理措施。
3 冠状动脉内球囊超声碎石术（IVL）
IVL是唯一能作用于深层钙化病变的预处理手段，其采用超声碎石的原理，降低了围术期并发症及血管造影并发症发生风险。但由于震波球囊体积相对较大，在部分狭窄病变中通过性受限，需经扩张处理后才可使用。
DISRUPT-CAD系列研究验证了IVL的安全性与有效性，其中最新的研究DISRUPT-CAD Ⅳ研究纳入了72例重度de novo钙化病变患者，结果显示98.4％患者成功置入支架，且支架内残留狭窄<30％，OCT显示53.5％患者存在环状或纵向钙化断裂，1年累计MACE发生率为9.4％，TVR发生率为4.7％，缺血驱动的TVR为1.6％，均处于较低水平，这也是对IVL的远期预后效果的首次报道。
不同预处理于段的选择策略
文献索引：胥家开,聂文畅,侯昌,等. 冠状动脉钙化病变预处理手段的研究进展[J]. 中国介入心脏病学杂志,2024,32(3):159-163.
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