李飞教授：TAVR术后瓣周漏的精准评估及防治

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为一项重要的心血管介入治疗技术，为众多主动脉瓣疾病患者带来了新的希望。然而，TAVR术后瓣周漏（PVL）这一并发症却始终是临床关注的焦点。准确评估和有效防治TAVR术后PVL，对于提高患者的治疗效果和生活质量至关重要。

近日，在中国结构周2024会议期间，空军军医大学西京医院李飞教授以“TAVR术后瓣周漏的精准评估及防治”为题，对TAVR术后PVL的精准评估及防治进行了深入剖析。医谱学术特此整理，以供临床参阅。

一、PVL的危险因素

李飞教授讲道，由于解剖结构、器械因素、手术因素和术后因素等，TAVR后PVL难以避免，具体原因有以下几方面：

主动脉瓣环经常呈椭圆形，而瓣膜框架为圆形，这种差异可能阻碍瓣膜框架实现完全密封。偏心指数是反应瓣环形状的一个指标，其具体为：1 −（最小瓣环直径/最大瓣环直径），偏心指数＞0.35被认为是PVL的独立预测因子。

主动脉根部钙化会阻碍植入瓣膜的均匀扩张，降低植入瓣膜与自体瓣环之间的密闭性，进而导致PVL的发生。第一代球扩瓣和自膨瓣临床试验提示总瓣膜钙化Agatston评分＞3000与与出现中度及以上PVL正相关。男性Agatston评分＞4070和女性Agatston 评分＞2341是中度PVL的独立预测因子。

TAVR术后，二叶瓣和三叶瓣相比，发生中度PVL的风险为10.4%vs6.8%。这可能与二叶瓣患者具有较大的主动脉瓣环、严重且不对称的瓣膜钙化、存在钙化的融合嵴以及扩张的升主动脉有关。并且在TAVR术中应用球囊扩张主动脉瓣环时，瓣环损伤发生率高，导致假体瓣膜与自体瓣膜连接不紧密，使得二叶瓣患者PVL的发生率升高。

目前认为自膨瓣PVL的发生率比球扩瓣更高。一方面可能是在主动脉瓣高度钙化的患者中，自膨瓣径向强度不够，人工瓣架扩张不完全，致使自膨瓣与天然瓣环和LVOT的对接不紧密；另一方面可能是自膨胀瓣膜往往与LVOT-升主动脉存在不同轴现象，降低了自膨瓣与原有瓣膜结构之间的紧密性。

瓣膜植入深度过深或过浅时，假体瓣膜的裙边无法与自体瓣环紧密贴合，容易产生PVL。

在低风险人群中植入最新一代瓣膜，30天随访时显示球扩瓣的中度至重度PVL为0.8%，自膨瓣为3.4%。TAVR后轻度PVL的发生率很高，球扩瓣的发生率为29%，而自膨瓣在36%。研究显示，中度以上PVL可增加再入院、心功能恶化、短期和长期的死亡风险；轻度PVL是否可导致不良预后尚有争议，一个解释与PVL的不同分类标准有关。PVL五分类法中，轻到中度的PVL与不良预后有关。另外我们应警惕到低龄患者是否随着轻度PVL临床暴露时间的延长而导致不良预后；对于一些特殊患者如小心室、合并肥厚性心肌病，这种轻度PVL可能与不良预后有关。

二、PVL的评估方法

通常使用Sellers视觉分级量表进行粗略量化，反流程度等级如下：

0级：无AR。

1级：舒张期少量造影剂进入左室，未充心腔，可在每个心脏周期中被清除。

2级：在舒张期，反流的造影剂充满左室，但密度低于升主动脉。

3级：在舒张期，反流的造影剂充满左室，密度与升主动脉相同。

4级：在舒张期，反流的造影剂充满左室，密度高于升主动脉。

主动脉根部造影是主观的和半定量的，几乎不可能仅通过主动脉造影评估来将瓣膜内反流与PVL区分。为了通过主动脉造影正确评估PVL的严重性，需要遵循以下几条规则。

（1）至少5F猪尾导管，位置不超过人工瓣叶2cm，造影前撤出导丝。

（2）造影剂不应低于8ml，12~20ml最佳，主动脉非选择性造影参数为20ml/s，压力1200psi。

（3）图像投影应很好地可视化主动脉近端以及整个左心室，LVOT或主动脉根部不应有器械与之重叠。

（4）图像记录应当持续，直到造影剂从主动脉根部排出（造影剂注射后至少3个心搏）。

主动脉根部造影较为主观，通过视频密度测量可以评估、量化TAVR后的AR严重程度。定量评估主动脉根部造影反流是指采用单主动脉造影和视频密度测量技术。从参考区域（主动脉根部）和ROI区域得到两条时间-密度曲线，时间-密度曲线下两个面积的比值转换为反流的百分比，测量更为精准。

一般来说，舒张压差（舒张压-左心室舒张末压）≤18mmHg，心律调整后的舒张压差（舒张压差/心率X80）＜25mmHg，主动脉瓣反流指数（舒张压差/收缩压X100）＜25，和ARI比率＜0.6均与TAVR后死亡风险增加独立相关。

超声可以从半定量参数（降主动脉脉冲舒张期血流逆转、人工瓣膜周长反流占比），定量参数（反流量、反流分数、有效反流口面积）几个方面进行评估。

CMR能够精确且可重复地定量测量反流体积，而不受形态、PVL流量和所用设备类型的影响。CMR应仅用于TTE结果模棱两可或临床参数与TTE测量的PVL程度不一致的患者。需要注意的是，CMR存在瓣膜相关的伪影，在心律不齐患者的准确性较低。

临床工作中，应结合患者的症状、体格检查、实验室检验、影像学检查等，对PVL进行综合评估。具体包括症状、体格检查、实验室检验和辅助检查等。

三、PVL的防治策略

由于PVL导致顽固性心衰或溶血的患者建议手术治疗，如果患者手术风险较高，介入治疗是外科手术以外的替代补充方案，但尚不能取代外科手术。其中是否需要在术中处理，主要判断依据是血流动力学。

当血流动力学稳定时，可以进行球囊扩张和植入新的人工瓣膜、封堵器治疗或转外科处理；当血流动力学不稳定时，可以进行快速起搏或使用血管升压药、回拉瓣膜、球囊扩张、植入新的人工瓣、封堵器或转外科处理。

在显著PVL的情况下，通常首先考虑球囊扩张，在首次TAVR术中，瓣膜扩张不充分或尺寸相对过小的情况下，球囊扩张尤其有效。当瓣膜位置过高或过深导致密封不全时，可选择瓣中瓣处理。当瓣膜严重钙化时，可进行介入封堵。研究发现，不同方式均可降低TAVR后PVL，但均不能完全消除PVL，在三种策略中，瓣中瓣效果似乎更好。

（1）选择合适型号的瓣膜，保有一定的oversizing率；避免非必要的downsize；（2）使用可回收的瓣膜输送装置；（3）使用有裙边等防护结构的人工瓣膜；（4）充分的预扩张（尤其是瓣环面积小且钙化严重）;（5）准确定位瓣膜的植入深度；（6）在预防人工瓣膜感染性心内膜炎方面，注意手术无菌操作，可予以预防性应用抗菌药物，术后监测体温变化，关注感染症状。

四、小结

最后，李飞教授总结道，PVL是TAVR术后的一个常见并发症，对患者预后具有重要影响。锚定牢固与密封无漏是TAVR手术成功的基石，瓣膜大小及瓣膜释放位置是关键，充分了解主动脉根部及瓣叶解剖特点是手术成功的前提，患者的选择和最佳的PVL治疗方式需要进一步研究。

李飞 教授

空军军医大学西京医院

空军军医大学西京医院心血管内科副主任、教授、主任医师、博士研究生导师。中华医学会心血管分会结构学组委员；中国医师协会结构专家委员会委员;陕西省医师协会心血管分会副主委：亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员；陕西省医师协会结构性心脏病学组组长。主要临床特色为复杂冠脉病变的及瓣膜性心脏病的介入治疗。年冠脉介入治疗例数近干例；主要术者完成西北首例经导管主动脉瓣膜置换术、二尖瓣反流钳夹术、经导管瓣膜植入治疗二尖瓣及三尖瓣生物瓣衰败等手术。项目负责人身份主持四项国家自然科学基金，国家重大项目子课题一项;省部级基金4项。以第一作者或通讯作者发表SCl论文20余篇；第一作者或通讯作者核心期刊发表论文50余篇。第一申请人国获得国家发明专利一项及实用新型专利二项。

撰稿/lianger；审校/Tina

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