心衰器械治疗年度回顾与展望——陶凌主任、李飞教授

岁月更新，我们已进入2023年。回顾2022年心衰器械的发展，还有很大提升空间。对于近年来心衰领域出现的新技术和新器械层出不穷，如介入介导下心肌水凝胶注射、心室减容术，房间隔分流器和肥厚型心肌病射频消融术等，这些新器械及技术均取得了一些成果，但有待大型RCT研究验证其有效性。空军军医大学西京医院李飞教授代表陶凌主任对心衰领域的介入治疗进行总结汇报，他再次强调心力衰竭作为所有心血管疾病的最终归路，心衰器械的发展也将是心血管介入领域的下一个浪潮。

一、全球及中国心衰现状

心力衰竭是人类对抗心血管疾病的最后的战场，在全球范围内死亡率和再住院率居高不下（发病率见图）。

亚太地区心衰死亡率与再住院率不容乐观。中东和亚太地区参加试验的心力衰竭患者从 2005 年的 2.0% 增加到 2011 年的 12.8%，而北美和西欧的患者同时在下降。并且从参加心力衰竭患者年龄看，来自亚太地区的 HFrEF 患者与欧洲和北美患者相比，亚太地区和拉丁美洲的患者年轻 10 岁，这提示亚太地区心衰患者的发病年龄更年轻。

二、心衰治疗的靶点

近年来，心衰药物治疗有很多突破，比较有代表性的包括ARNE, SGLT2抑制剂，心衰的药物治疗也从“黄金三角”进入“新四联”阶段，但是终末期心衰患者仍预后很差。针对此类患者而心衰的器械治疗一直是心衰领域的研究热点。心衰器械治疗的靶点要解除基础病因，纠正神经内分泌因素紊乱、改善血流动力学等，而治疗的关键在于能否改善心脏收缩及舒张功能，因此EF（射血分数）值仍然是衡量心衰治疗效果的关键标准，提升EF值，才能整体改善患者预后。本次主要盘点结构领域心衰治疗，因此心肌收缩的同步化不在讨论之列，同时瓣膜性心脏病由于其他专家已经详细论述，也不是本次讨论的主要内容。

机械循环辅助装置（MCS）作为一种生命支持技术，在20世纪50年代首先被应用于临床，经过60年的发展，现在已经成为心脏急性事件及终末期心力衰竭（心衰）等患者的重要“桥梁”治疗。临床常用的MCS包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、Impella系统和TandemHeart系统等。近年来人工心脏的研发取得了很多进展，但机械辅助设备总体来说它仅是一种“过渡性”的标志，并没有解决最根本的问题。

心衰治疗的靶点包含：

1.提升心肌收缩力

2.干预神经体液

3.改善血流动力学

4.纠正结构异常

三、心衰新器械研发与应用

增强心肌收缩力——心脏收缩力调节器（CCM）

近年来，CCM成为了心力衰竭治疗装置的热点话题，其作用机制是通过微创手术将刺激电极植入到患者心室，在心脏搏动的绝对不应期释放电刺激，这种电刺激不会改变患者心律，但是可以通过一系列信号通路改善心肌的生理状态，能够增强心室肌的收缩力，改善心衰患者心脏功能和临床症状，但并未降低死亡率。

CCM干预心电、神经激素影响心脏的重塑。它可以改善血流动力学因素，提高生活质量，提升EF值。

心衰器械治疗非常重要的另一部分就是神经体液因素自主神经调节治疗（ART）。具体包括颈动脉窦刺激器（CSN）、迷走神经刺激器（VNS）和脊髓（SCS）副交感神经刺激装置等。主要机制是通过调节神经因素，降低交感活性。虽然ART持续有十多年的临床应用，但缺乏大规模临床试验，缺少突破性进展，国内也缺乏此方面的研究。

干预血流动力学的房间隔分流器（ASD）是近来心衰领域的研究热点之一。目前房间隔分流器在全球范围内处于临床研究阶段，已有3个产品（IASD、V-Wave、AFR）获得了CE认证。但是，2022年Lancet杂志发布了REDUCE LAP-HFⅡ研究结果，提示在心力衰竭和射血分数大于或等于40%的患者中，放置心房分流装置并没有减少心力衰竭事件的比率或改善患者的健康状况。或许这跟患者的筛选有一定关系。

我国尚无获批的心房分流器产品，但正在研发的分流器包括德诺医疗旗下诺生医疗开发的NoYA心房分流系统，唯柯医疗D-Shant心房分流器，这两款分流器均已完成FIM实验，正在准备进行上市前临床试验。乐普心泰、启晨医疗集团、傲流医疗等企业的心房分流器也已进入FIM研究阶段。

值得一提的是华中科技大学同济医学院附属协和医院董念国教授团队自主研发的D-shunt房间隔分流器提供了循证医学证据，提示分流器改善了患者的临床症状，降低肺动脉压。当然心房分流器的疗效尚需要更多的临床试验研究来证实。

左心室隔离装置（Left Ventricular Partitioning Device，LVPD）是通过通过伞状隔离面，将左心室隔离为动态功能区心腔和室壁瘤静止心腔，降低左心室无效腔泵血。从而在一定程度上改善和维持现有左心室泵血功能。美国CardioKinetix公司研发的Parachute^® LVPD通过全球范围Parachute系列临床研究证实植入该装置的有效性。自2016年起，上海交通大学医学院附属瑞金医院牵头研发了国内首个LVPD系统，并与中国人民解放军北部战区总医院、浙江医院共同开展国产Heartech^®LVPD初次应用于人体的新型医疗器械FIM多中心临床研究。患者术后12个月随访结果显示除1例因术后6个月再发心梗死亡，无其他主要心脏不良事件，并且患者心功能及生活质量得到明显提升。目前更大规模的II期上市前临床研究正在开展。

左心室重建术“折叠术”“Revivent TC技术”，它主要通过介入的方式进行心室减容折叠，主要用于心梗后室壁瘤的患者，2021年Brinza等的荟萃分析显示，只有5个相关研究（共计142例）提供了较为完整的随访资料，5年随访结果显示左心室收缩容积指数得到了改善。国内厦门心血管病医院王焱教授团队已经完成了26例，手术操作成功率100%。3年随访结果提示，术前及术后左室舒张末期内径、收缩末期内径显著降低，左室射血分数显著改善。

此外，对瓣膜性心脏病的纠正结构异常主要包括：低压差、低流速主动脉狭窄患者的识别与治疗，继发性二尖瓣返流患者的治疗，症状性三尖瓣返流患者的治疗。

肥厚性梗阻性心肌病的介入治疗也在目前结构性心脏病领域受到关注。既往外科手术及酒精化学消融是传统术式。近年来空军军医大学超声科刘丽文主任研发的Liwen RF^TM射频消融系统-Liwen术式为广大肥厚型心肌病患者带来了新的曙光，其通过超声引导下对引起梗阻的肥厚室间隔心肌进行精确消融，减少流出道梗阻，其安全及有效性已被证实，据截稿日期目前Liwen术式已经推广至51家医院，共完成1066例。

经导管水凝胶植入治疗心力衰竭主要依据Laplace principle，利用其组织工程原理改善心肌功能，通过在心室壁内注入水凝胶来改变左心室的形态，减少心肌壁应力，改善左心室收缩功能，且不影响左心室舒张功能。通过限制或逆转左室重构，提高心衰患者的生存质量，预期提高远期生存率。国内空军军医大学陶凌主任团队率先在全球开展了经介入的心肌水凝胶注射途径，目前已经完成FIM实验，共开展12例，多中心临床研究即将于2023年开展。

1.治疗心衰的相关器械发展迅速。

2.相关证据既有已知，也有未知，既有扩展，也有探索。

3.心衰患者个体化的评估与治疗将依赖于心脏团队的合作。

4.器械的引进与自主研发齐头并进。

 

专家简介

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陶凌，教授、主任医师，博士生导师，空军军医大学第一附属医院西京医院心血管内科主任，国家卫生部介入培训导师，心血管领域专家，擅长冠心病、瓣膜病及房颤介入治疗，长期从事缺血性心脏病心肌损伤与保护的基础研究及临床转化工作。长江学者特聘教授、中组部万人计划、国家杰出青年基金获得者、教育部新世纪优秀人才、陕西省重点科技创新团队带头人、陕西省科技创新领军人才、美国糖尿病学会最佳助理教授奖获得者。

荣获国家科学技术进步奖一等奖、中国人民解放军医疗成果一等奖、中华医学科技奖一等奖、中国青年女科学家奖团队奖、第五届树兰医学青年奖。获国家发明专利和实用新型专利共19项。担任CircuIation编委、美国心脏学会委员（FAHA）、中国医促会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军医学科学技术委员会心血管内科学副主委、陕西医师协会心血管内科医师分会主委。以负责人承担国家重点研发计划、国科金重大科研仪器研制项目、国科金重点项目、杰青、国家“重大新药创制”、973、863、国科金面上项目等国家级和省部级课题十余项。牵头多中心临床研究14项，发表SCI论文120篇，总IF=608.856，总SCI他引3093次，其中以第一或通讯作者发表论文76篇，单篇最高IF=29.98，IF>10论文19篇。荣立三等功1次。

专家简介

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李飞，空军军医大学西京医院心血管内科，教授，主任医师，博士研究生导师。中华医学会心血管分会结构性心脏病学组委员、中国医师协会心血管分会结构性心脏病专家委员会委员、中国康复医学会心脏介入与康复分会副主委、陕西省医师协会心血管分会副主委。 

主要临床特色为复杂冠脉病变及结构性性心脏病的介入治疗。年冠脉介入治疗例数近千例；主要术者完成西北首例经导管主动脉瓣膜置换术、二尖瓣返流钳夹术、经导管瓣膜植入治疗二尖瓣及三尖瓣生物瓣衰败等手术。 

项目负责人身份主持国家自然科学基金4项，国家重大项目子课题1项；省部级基金4项。第一作者或通讯作者在Eur Heart J，Diabetes等发表SCI论文20余篇，核心期刊发表论文30余篇。获得国家发明专利2项及实用新型专利5项。