中国结构周2023|迎难而上、精益求精——西京医院陶凌教授、李飞教授团队成功完成一例Type0型二叶瓣重度AS小心室TAVR手术

2023-09-10 00:00:00

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根据美国超声心动图学会指南，小左室 (SLV)定义为男性舒张末期尺寸<42.0mm，女性舒张末期尺寸<37.8mm。伴有SVL的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者往往伴随有低流量和左心室肥厚等问题，这增加了TAVR手术操作的难度，并对术者的技术水平提出了极高要求。9月5日，在第七届中国结构周会议期间，空军军医大学西京医院陶凌教授、李飞教授率领心内科TAVR团队成功为一例Type 0型二叶瓣重度AS小心室患者实施了经导管主动脉瓣置入手术，并向全国转播。整个手术过程顺利，瓣膜植入后位置适中，形态良好，无明显瓣周漏，患者血流动力学改善显著。

这台手术的成功再次证明了西京医院心内科陶凌教授、李飞教授团队的强大实力，冠脉介入治疗方案可在确保手术安全和精准性的前提下，为心脏结构不同且高危的患者提供生命护航。

病史资料：

基础病史：此次手术的患者为62岁女性，因“反复胸闷、头晕10月，加重半个月”入院。10个月前无明显诱因出现体力活动耐量下降；近半个月自觉症状较前明显加重，体力活动耐量受限明显，日常活动即有胸闷、头晕，严重时伴呼吸困难，伴双下肢浮肿；于当地心脑血管病医院行心脏超声提示，主动脉瓣狭窄；行头颅CT提示，腔隙性脑梗死。既往有高血压病史2年，最高血压170/100mmHg。

超声提示：二叶式主动脉瓣(Type0型)伴重度狭窄；室间隔略增厚；主动脉硬化；左室舒张功能减低，收缩功能正常。主动脉瓣Vmax为4.65m/s，PGmax 63mmHg，PGmean 39mmHg，瓣口面积0.8cm²，EF值63%，EDV 83mL，ESV 31mL。

心电图提示：窦性心律，STII llla VFV4V5V6 下移<0.10mV，TV4V5V6低平。

实验室及其他检查：Nt-proBNP 1400ng/mL；轻链免疫电泳阴性；冠脉CTA提示前降支轻微狭窄。

SPECT检查：1h结果比值1.05，阴性。

术前影像评估：

CT评估：瓣环周长径19.5mm，升主动脉扩张，瓣叶显著增厚，轻度钙化，Type0型二叶瓣，左心室心腔小，心肌肥厚，心室内径17.9mm*23.4mm。

瓣环水平夹角37°，非横位心，主动脉弓弓角尚可，弓距稍短，预计TaurusElite输送器可顺利过弓、跨瓣。

股-髂动脉走行适宜，内径可，入路血管无明显钙化。

超声评估：

四腔心界面显示无心包积液，二尖瓣流速正常，主动脉二叶瓣存在轻度钙化，瓣口狭窄。瓣上流速Vmax 341cm/s，PGmax 47mmHg，PGmean 29mmHg。实际有效瓣口面积0.52cm²，SV 43mL。

病例特点：

● Type0型二叶瓣，瓣环周长径19.5mm，瓣叶增厚伴轻微钙化

● 窦部内径可，升主动脉扩张

● 双侧冠脉高，冠脉风险不高

● 水平夹角37°

● 左室心腔小，心肌肥厚

手术策略：

16或18mm球囊预扩张，预装AV23瓣膜。

手术过程：

在对患者综合评估后，MAC麻醉后行TAVR手术。按照手术策略建立入路，选择AL导管至升主动脉，选择直头导丝跨瓣，由于患者窦小，跨瓣较为困难，通过更换猪尾导管，提高导丝角度，多次尝试成功跨瓣。

导丝成功跨瓣

选择18mm球囊预扩张，球囊扩张时造影示左右冠脉显影好，遂推送AV23 瓣膜经导管主动脉瓣膜过弓、跨瓣。

18mm球囊预扩时造影

输送系统过弓

输送系统跨瓣

瓣膜定位准确后，开始释放。释放过程顺利，至工作位时造影，显示瓣膜位置理想，左右冠脉显影好，遂缓慢将其完全释放。

瓣膜定位

瓣膜释放至工作位时造影

瓣膜完全释放

最终造影及超声评估显示左、右冠脉显影良好，跨瓣平均压差约7mmHg，微量瓣周漏，瓣膜形态良好，未见心包积液等其他并发症，拔除股动脉、静脉鞘管，缝合后加压包扎，手术圆满成功。

最终造影结果

总结与思考：

小左室增加TAVR手术操作难度：

❖ 导丝/导管弹出左室

SLV会导致导丝跨瓣后操作过程中，进入心室部分较少，操作难度增加，易发生操作过程中的器械弹出左室，导致重新跨瓣。

❖ 同轴性

SLV患者TAVR手术过程中，导丝及人工瓣膜易偏向小弯侧，增加同轴性调整难度。

❖ 心室刺激

SLV患者，若加硬导丝弯型过大或导丝张力过大，易造成心室刺激，造成循环搏动，可通过使用小弯预塑形导丝或部分回撤导丝，减少刺激。

思考

◆ 小左室患者，往往合并LF及LVH，与TAVR手术的不良预后密切相关，术前评估中需要结合超声及CT进行多维精准评估；

◆ 小左室重度AS患者，若无反流或反流量较少，容量管理非常重要！需注意术前术中补液(补液量及补液速度)，避免手术过程中的循环波动，必要时可备体外循环；

◆ 小左室患者，TAVR手术过程中，若合并横位心、升主扩张等因素，往往导丝及人工瓣膜同轴性欠佳，需要注意同轴性调整；

◆ 小左室患者，导丝导管进入左室部分较少，需注意手术过程中导丝导管操作，避免器械交换过程中导丝弹出，导致重新跨瓣；

◆ 小左室患者，需注意导丝对于心室刺激，注意导丝塑形，避免导丝弯型过大或导丝张力过大，必要时可考虑小弯预塑形导丝。

专家简介

陶凌教授

空军军医大学西京医院

教授、主任医师，博士生导师，空军军医大学第一附属医院西京医院心血管内科主任，国家卫生部介入培训导师，心血管领域专家，擅长冠心病、瓣膜病及房颤介入治疗，长期从事缺血性心脏病心肌损伤与保护的基础研究及临床转化工作。长江学者特聘教授、中组部万人计划、国家杰出青年基金获得者、教育部新世纪优秀人才、陕西省重点科技创新团队带头人、陕西省科技创新领军人才、美国糖尿病学会最佳助理教授奖获得者。荣获国家科学技术进步奖一等奖、中国人民解放军医疗成果一等奖、中华医学科技奖一等奖、中国青年女科学家奖团队奖、第五届树兰医学青年奖。获国家发明专利和实用新型专利共19项。担任CircuIation编委、美国心脏学会委员（FAHA）、中国医促会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军医学科学技术委员会心血管内科学副主委、陕西医师协会心血管内科医师分会主委。以负责人承担国家重点研发计划、国科金重大科研仪器研制项目、国科金重点项目、杰青、国家“重大新药创制”、973、863、国科金面上项目等国家级和省部级课题十余项。牵头多中心临床研究14项，发表SCI论文120篇，总IF=608.856，总SCI他引3093次，其中以第一或通讯作者发表论文76篇，单篇最高IF=29.98，IF>10论文19篇。荣立三等功1次。

李飞教授

空军军医大学西京医院

医学博士、教授、主任医师、中央保健会诊专家。中华医学会心血管分会结构学组委员；中国医师协会结构专家委员会委员;陕西省医师协会心血管分会总干事：亚太结构性心脏病青年俱乐部核心成员；陕西省医师协会结构性心脏病学组组长。主要临床特色为复杂冠脉病变的及瓣膜性心脏病的介入治疗。年冠脉介入治疗例数近干例；主要术者完成西北首例经导管主动脉瓣膜置换术、二尖瓣返流钳夹术、经导管瓣膜植入治疗二尖瓣及三尖瓣生物瓣衰败等手术。项目负责人身份主持三项国家自然科学基金，国家重大项目子课题一项;省部级基金4项。以第一作者或通讯作者发表SCl论文20余篇，最高影响因子24.89；第一作者或通讯作者核心期刊发表论文30余篇。第一申请人国获得国家发明专利一项及实用新型专利二项。

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