毛晓波教授：高阻力病变磨头和转速的高效选择

2025-02-06 17:45:56

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冠脉内旋磨技术自进入国内以来，为众多高阻力病变的介入治疗提供了助力，同时也使得广大复杂高危心血管疾病患者得到了更好的治疗效果以及更佳的预后。近期，华中科技大学同济医学院附属协和医院毛晓波教授结合多年临床经验，分享了高阻力病变旋磨时磨头和转速的高效选择技巧，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

高阻力病变特点与解决方案

毛晓波教授指出，高阻力病变分为两种，其一是轴向（沿冠脉导丝方向）高阻力，可导致器械难以通过；其二是径向（垂直于导丝方向）高阻力，可导致病变难以扩开。基于此，旋磨的任务可概括为：祛除拦路石、削弱钙化环。

临床上，高阻力病变的解决方案较多，包括旋磨、血管内冲击波碎石(IVL)、激光等。旋磨可磨出光滑通道，非常有利于后续器械通过，但在深部钙化中的使用受限，使用大磨头会导致术中风险增加。IVL可处理深部钙化，但通过性较差。

正确理解“高效”

毛晓波教授强调，高效≠快速，对于旋磨技术而言，“慢工”才能出“细活”。在开展旋磨的过程中，首先强调安全，无并发症的发生；其次，过程要流畅，不中断。基于此，临床对“高效”的理解应当为：术前准确评价，选择正确的旋磨策略，旋磨后即达到预期的改良病变效果，不需返工重新再来。

磨头的尺寸、数量、选择、转速

从斑块消蚀工具发展到斑块修饰工具，旋磨技术在扩展应用的同时，磨头尺寸也随之发生了变化。在临床上，小磨头适用于非常迂曲、弥漫长病变；大磨头适用于开口病变或有较大最小管腔直径的大血管(因为小磨头磨不到斑块)。1.5mm的磨头是较好的选择，可应对多种病变特征，达到较好的斑块修饰效果，也能节省费用。另外，欧洲共识提到，逐步加大旋磨磨头(从1.25mm到1.5mm再到1.75mm，Step-up Approach)是相对安全的操作方法。

在选择磨头时，需要进行充分的腔内影像学评估，同时参考血管直径、钙化严重程度(厚度+长度)、有无扭曲成角、病变远段血管床的大小，确定初始磨头、目标磨头，切忌一个1.5mm磨头“打天下”。

至于转速，旋磨起始阶段转速一般在13.5~18万转/min，旋磨头体内转速较体外测试时低5000转/分左右。旋磨头磨到病变时转速会下降，通常可接受的速度为5000 ~10000转/min。

一般而言，高转速的穿透力强，磨通病变快，但磨头容易陷入病变，造成磨头嵌顿。高转速还会带来更高的剪切力，导致穿孔风险增加。高转速会磨下来更多的碎屑，易导致无复流的发生。另外，高转速还会带来血小板激活和溶血的问题。如下图所示，不同转速下，血小板聚集和血浆游离血红蛋白的情况不同。转速越大，越容易导致血小板聚集，血浆游离血红蛋白越多。

相比之下，低转速需要更长的时间才能磨通病变，存在患者耐受的问题。在临床上，提高转速是处理磨头不能通过病变的主要手段，建议以略高的转速(16-18万)磨通病变，低转速抛光。

临床实战

1 左前降支（LAD）旋磨

如下图所示，患者LAD钙化严重，管腔目测较大，以1.75mm磨头进行旋磨。旋磨过程中缓慢推进，取得较满意效果。

2 左主干（LM）旋磨

下图中钙化病变已累及到LM末端，回旋支开口较好，以1.75mm磨头进行旋磨，旋磨完成后造影显示良好，再以3.0mm、3.5mm切割球囊进行切割，在LAD释放支架，但随后发生冠脉穿孔，最终以球囊成功封堵。

复盘：磨头通过病变越容易，提示祛除的斑块负荷越少。本例切割球囊可充分切开，貌似预处理已充分，但支架植入后发生穿孔，提示旋磨并不充分，未能祛除足够的钙化灶是穿孔的主要原因。就本病例而言，磨头至少应选择2mm，甚至选择2.25mm磨头。

3 LAD旋磨

下图中病例最初选择1.5mm磨头缓慢旋磨，但旋磨后2.5mm的切割球囊并不能切开病变，遂更换为2.0mm磨头，继续旋磨。旋磨后发生慢血流，以2.5mm球囊扩张，随后植入支架。但支架出现膨胀不良，经3.0mm球囊长时间后扩，最终支架完全膨胀。

复盘：在2.0mm磨头旋磨后过于自信，满足于2.5mm球囊无腰。事实上，应使用等径或略小的切割球囊验证病变改良程度。

4 LAD CTO旋磨

下图为LAD CTO病变，此前右冠已处理，目前LAD起始段钙化严重，术中导丝通过后，先以1.5mm磨头进行旋磨，抛光，球囊扩张，再以3.0切割球囊切割LAD近段，植入3.5mm支架。然而，支架植入后，血管发生爆裂！紧急行心肺复苏、心包穿刺、带膜支架植入，最终造影下无可见的渗漏。

复盘：术中仅处理了浅部钙化，深部钙化未进行充分处理，支架膨胀后，深部钙化病灶直接被打出去，导致血管爆裂。

对旋磨、IVL适应证的个人理解

▪ 旋磨对高阻力的效果：轴向>径向；

▪ 对于厚的、深部的环形钙化，需要旋磨＋IVL“组合拳”。旋磨的目的是为通过IVL创造条件，在大多数情况下，1.5mm的磨头就已足够；

▪ 对于钙化结节，需旋磨销蚀，IVL的作用有限，甚至会被IVL刺破；

▪ 对于表浅+深部钙化，需足够大的磨头销蚀足够多的钙化病灶。

初始磨头、转速选择的个人经验总结

▪ IVUS不能通过/无IVUS评价时：如Fincross无法通过，旋磨导丝需要裸奔，选择1.25mm磨头；如果Fincross通过阻力不大，1.5mm磨头起步；如Corsiar/后扩球囊通过无阻力，可以1.75mm磨头起步；如切割球囊可通过，但有腰征，至少选择2.0mm磨头，IVL tandby；

▪ 磨头/血管直径比达到0.5-0.6(非成角迂曲病变)才可能旋磨充分，忌隔靴搔痒式旋磨；

▪ 双磨头策略时，磨头选择可增加0.5mm，比如1.25mm磨头旋磨完后直接换为1.75mm磨头；

▪ 转速：灵活选择，高速磨通，慢速抛光。

撰稿/Tina；审校/lianger

本文为医谱学术原创文章，转载请标注来源

专家简介

毛晓波教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院

副主任医师，副教授，硕士生导师，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员会委员、中华医学会心血管病分会冠心病学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、中国心律学会青年委员、湖北省心电生理和起搏分会委员、湖北省医师协会心血管内科医师分会委员、湖北省胸痛中心联盟秘书长、中国冠状动脉旋磨导师团成员、CTO老伙计成员。

擅长：室上性、室性心律失常射频消融术治疗；房颤射频消融术、左心耳封堵术；复杂冠心病介入治疗，尤其是CTO病变的介入治疗，冠状动脉旋磨术；先心病介入治疗、肥厚型性心肌病射频/化学消融治疗。

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