“北三心声”第9期丨急性心肌梗死合并心原性休克，机械并发症、室性心动过速接踵而至，后续治疗如何力挽狂澜？

2025-03-05 17:59:04

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《北三心声》大查房第9期

2025年2月24日，北京大学第三医院心内科重磅推出的《北三心声》栏目——第9期精彩袭来。在本期的大查房活动中，专家团队将关注点聚焦于一位62岁的老年患者。该患者确诊为急性心肌梗死，并发心原性休克，随后室间隔穿孔、室性心动过速等严重并发症相继出现。

让我们紧跟北京大学第三医院多学科领域权威专家的诊疗思路，深度剖析这一复杂病例的病情，共同探寻下一步精准、科学的治疗方案。

病例信息

患者62岁男性，主诉恶心、呕吐1周，呼吸困难3天，于2024年12月18日入院治疗。

现病史

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患者1周前（12月11日）进食辛辣食物后出现恶心、呕吐，伴纳差、乏力，无呕血，无发热、腹痛，无胸痛及肩背部放射性疼痛，自觉“胃肠炎”，未诊疗。3天前（发病D4，12月15日）患者纳差乏力进一步加重，并出现夜间阵发性呼吸困难，就诊于外院。完善心电图示：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联ST段抬高，V1~V6导联ST段压低，右束支传导阻滞；NT-ProBNP 3386pg/ml，TnT 2760ng/L，CK-MB 7.69ng/ml（＜4.88），ALT 834（U/L）↑，AST 806（U/L）↑，胸片示双肺轻度渗出；心超示左心功能减低，节段性室壁运动异常，三尖瓣反流（中-重度），肺动脉收缩压45mmHg，左房稍大，LVEF46%，考虑“急性心肌梗死”，予阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg口服后转至北京大学第三医院急诊抢救室。

2024年外院心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联Q形成，ST段抬高，前壁导联ST-T改变，右束支传导阻滞。

床旁心脏彩超：左室下壁、后壁、后间隔基底段-心尖段室壁节段性运动异常，室间隔穿孔（左向右分流）宽约1.7cm左右，LVEF 46%，考虑“心原性休克、急性下壁心肌梗死、室间隔穿孔”，予无创呼吸机辅助通气，间羟胺泵入升压。

后为求进一步诊治收入CCU病房。患者自发病以来，精神差，睡眠差，食欲差，小便无异常，大便量少，每日1次，体重未测。

2024年12月18日入院时心电图显示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V8、V9导联ST段抬高，前壁导联ST-T改变。

2024年12-18日超声心动图提示：室壁节段性运动异常（左室下壁、后壁、后间隔基底段-心尖段）；右室壁运动减低；室间隔穿孔（左向右分流，宽约17mm）；左房增大；肺动脉高压（轻度）PASP：46mmHg；LVEF：46%（2-D）；心包积液（极少量）；下腔静脉增宽，呼吸变化率减低。

既往史、个人史、婚育史及家族史

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既往史：高脂血症病史4年余，间断服用瑞舒伐他汀治疗。否认高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。

个人史：吸烟40余年，20支/天，未戒烟，偶饮酒。

婚育史：适龄结婚，未育，目前离异。

家族史：母亲有“高血压病”，父亲60岁时有急性心肌梗死病史。日常看展步行30 000步无不适。

入院查体

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T 36.2℃，P 97次/分，R 18次/分，BP 114/85mmHg（间羟胺1ug/kg*min）；身高：168cm，体重63kg，BMI：22.32kg/m²。

神志清，精神欠佳，查体合作。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率97次/分，心律齐，胸骨左缘3-5肋间闻及全收缩期喷射样杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。四肢皮温低，足背动脉搏动弱。

初步诊断

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（1）心原性休克

（2）冠状动脉性心脏病

急性下后壁心肌梗死

室间隔穿孔

心脏扩大

心律齐

心功能Ⅳ级（Killip分级）

（3）Ⅰ型呼吸衰竭

（4）高脂血症

（5）肝功能不全

（6）轻度贫血

病例总结

病例特点

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（1）急性下后壁心肌梗死患者中老年男性，急性病程，入院1周前间断胸闷伴恶心纳差起病，同时伴活动耐量下降；心电图提示下后壁导联Q波形成，可疑ST段抬高伴前壁导联ST段压低；心肌损伤标志物升高；Echo-新发节段运动异常，LVEF46%。患者急性下后壁心肌梗死诊断明确。

（2）心原性休克患者在明确心肌梗死基础上出现进行性加重的呼吸困难，同时伴有腹胀、纳差等心力衰竭相关症状。急诊就诊时，患者处于低血压状态，需依赖血管活性药物维持血压；且存在精神萎靡、肝酶升高、乳酸升高等脏器灌注不足的表现。明确诊断为心原性休克。

（3）室间隔穿孔患者于1周前起病，3天前明显加重伴呼吸困难；同时患者胸骨左缘3-4肋间收缩期喷射样杂音，Echo-节段运动异常，后室间隔穿孔1.7cm，明确诊断为室间隔穿孔。

诊治过程

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（1）维持生命体征患者来诊后，在使用小剂量血管活性药物的基础上，为同步缓解心肌缺血状况以及由左向右分流的室间隔穿孔所导致的分流影响，入院后植入IABP装置。然而，即便在植入IABP后，患者仍呈现右心衰竭症状。经全院多学科会诊评估，考虑到患者合并机械并发症，后续需启动手术治疗以改善病情。同时，为了在等待手术时机期间维持患者生命体征稳定，遂引入ECMO提供循环支持。在采用IABP联合ECMO，辅以小剂量血管活性药物的维持治疗方案下，患者平均动脉压得以稳定维持在 70mmHg 以上，为后续手术创造了相对有利的条件。

（2）心原性休克①给予右美托咪定镇静、酒石酸布托啡诺镇痛，同时间断无创机械通气，以缓解患者的不适并保证呼吸功能；②在保证足够液体入量的基础上，通过利尿措施维持患者出入量的负平衡，减轻心脏负荷；③应用重组人脑利钠肽进行扩血管利尿，改善心脏功能及机体循环状态。

（3）心肌梗死采用拜阿司匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。

（4）感染考虑社区获得性感染可能性，予以左氧氟沙星进行抗感染治疗，并给予化痰支持。

（5）其他治疗进行肝素化处理以预防血栓形成，给予抑酸药物保护胃黏膜，采取保肝措施维护肝脏功能，全面保障患者的机体状态。

患者现状

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患者目前各项状态良好，在ECMO联合IABP支持下，持续泵入多巴酚丁胺，剂量为3μg/（kg・min）。患者自述无呼吸困难、胸闷及胸痛症状。监测血压波动于90~110/45~60mmHg区间，心率维持在80~100次/分。每日液体入量控制在2000~3000ml，同时给予布美他尼1mg，每日两次（bid），在此治疗方案下，患者液体出入量基本维持平衡。

在气道管理方面，目前是鼻导管吸氧，同时给予亚胺培南西司他丁钠+左氧氟沙星抗感染治疗。

在心肌梗死方面，前期采用拜阿司匹林联合氯吡格雷进行治疗，随后单用氯吡格雷；考虑到1月7日需进行术前准备，按规范停用氯吡格雷。

心律失常方面，患者于12月28日出现频发室早，短阵室速，不除外与应急、心功能差相关，目前是胺碘酮口服维持治疗。

其他方面，包括抗凝、纠正贫血和血小板减少及营养方面均给予对症支持治疗。

患者目前心脏超声目前提示总体为下壁、后壁后间隔心尖段节段运动异常，室间隔穿孔（左→右），下壁室壁瘤形成；左房、左室增大；PASP 32mmHg；左房压增高，LVEF36%。

胸片提示心影扩大，考虑原发性疾病，其他各项实验室指标均显示目前患者状态较好，处在可控制范围内。

2025年1月7日在IABP+ECMO支持下进行了冠脉造影，其检查结果提示，前降支及右冠存在严重狭窄。

病例讨论

本次查房目的

目前，患者急性下后壁心肌梗死、心原性休克、室间隔缺损以及室壁瘤形成的诊断明确。该患者已在院内接受IABP联合ECMO的器械辅助治疗。本次查房聚焦于探讨急性心肌梗死合并机械并发症时，器械辅助治疗与手术治疗的最佳时机，同时针对该患者室性心动过速的后续治疗方案展开研讨。

结合患者临床症状，实验室检查及影像学资料，临床查房建议如下：

IABP+ECMO启动治疗时机

时机

（1）从血流动力学角度分析，该例患者所患为室间隔穿孔，存在左向右分流。由于ECMO最先降低的是右心室压力，必然会导致左向右分流增加；同时，ECMO还会增加后负荷，对血流动力学产生不利影响。因此，在这种情况下，首要任务是降低后负荷。IABP主要作用为降低后负荷，当后负荷降低时，前向血流会相应增加，进而减少左向右分流，且对改善器官灌注更为有利。由此可见，先采用IABP，后使用ECMO的治疗方式，有助于改善患者的血流动力学状态。

此外，若IABP能够维持患者血流动力学稳定，则无需使用ECMO；若单纯使用IABP无法满足患者血流动力学需求，那么IABP联合ECMO或许是更为理想的选择。

（2）ECMO治疗为患者循环支持开辟了新途径，然而，其并发风险较高。室间隔穿孔修补术通常需在患者病情稳定后择期开展，术后患者至少需要3~4周的恢复期，这使得术后ECMO难以即刻撤离。因此，若室间隔穿孔修补术后患者无法撤下ECMO，能否采用左室辅助手段，成为临床关注的重点问题。

针对该问题，专家们达成了以下共识：对于此类患者，需综合考量以下条件。首先，要判断患者是否具备外科适应证。若存在明确的外科适应证，当下应优先解决机械并发症，暂时无需将术后ECMO无法撤离的问题列为首要考量因素。其次，如果患者确实无法撤下ECMO，可考虑同期植入左心室辅助装置，以改善患者的循环支持状况。

室间隔穿孔术式选择及治疗时机

时机

结合患者的超声心动图资料，可观察到患者下后壁、后间隔从基底段至心尖段存在节段性运动异常。同时，已明确患者存在室间隔穿孔，且下壁基底段至中段出现室壁瘤，具有渗漏风险。下一步，需借助左心声学造影技术进一步确认，若情况属实，介入封堵治疗将不适用于该患者，最佳治疗方案应为外科手术干预。

从手术时机来看，患者的水肿期已过去4~6周，恰好处于手术时间窗内，手术指征明确，应尽快择期开展外科室间隔穿孔修补术。

此外，鉴于患者冠脉前降支和右冠状动脉存在严重狭窄，在实施外科修补手术前，必须先行冠状动脉搭桥术，以保障手术的安全性与有效性。

室性心动过速的后续治疗

治疗

患者出现室性心律失常，这一现象可能与多方面因素相关。在实施ECMO后，建议在条件允许的情况下，对室性心律失常积极治疗。当前，不推荐反复除颤，原因在于每次除颤均可能引发心肌水肿，可借助药物治疗或其他方式加以矫正。

在药物选择方面，目前仍建议选用胺碘酮。这是因为胺碘酮能够延长心房、心室肌的动作电位时程与有效不应期，进而延长心肌传导速度，对心律失常发挥有效的调节作用。相比之下，β受体阻滞剂在抗心律失常方面可能仅起到叠加效应，难以独立发挥真正意义上的抗心律失常功效。

关于胺碘酮的用药时长，即便患者目前心律已转复，仍建议持续用药至手术前2~3个月。这是基于胺碘酮能够有效预防围手术期室性心律失常与房性心律失常，为手术的顺利开展提供更安全的心脏节律保障。对于部分患者，在使用胺碘酮的基础上，可联合应用β受体阻滞剂。联合用药不仅有助于抗心律失常，对患者血压管控也大有裨益，能够更全面地维持患者心血管系统的稳定状态。

倘若上述治疗手段均未能取得理想效果，且患者在治疗过程中反复出现心动过速，此时可考虑实施射频消融术。但需特别注意，务必精准把握射频消融的最佳时机，以确保治疗的安全性与有效性，最大程度降低手术风险，提高治疗成功率。