北三心声第14期 | 当ACS遇上荨麻疹，Kounis综合征是否为致病真凶？

2025-05-19 21:47:43

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2025年5月12日，北京大学第三医院心内科重磅推出的《北三心声》栏目——第14期精彩再度袭来。在本期的大查房活动中，专家们将目光聚焦于一位75岁的男性患者，该患者ACS合并全身风团样皮疹，病因究竟为何？下一步治疗何去何从？

让我们紧跟北京大学第三医院多学科领域权威专家的诊疗思路，深度剖析这一复杂病例病情，共同探寻下一步精准、科学的治疗方案。

病例信息

患者75岁男性，主诉间断胸骨后不适6小时。

◾ 现病史

患者6小时前（3.8日14时）于步行时出现胸骨后不适症状，伴咽部烧灼感，活动不受限，持续约10分钟缓解，未伴有明显胸痛、心悸、头晕等不适。（3.8日14时20分）步行至外院，查心电图提示I、aVF导联T波倒置，N端-B型钠尿肽前体419（pg/mL），全血肌钙蛋白Ⅰ测定0.15（ng/mL）↑（正常值0.010-0.023 ng/mL）；快速肌酸激酶同工酶MB 7.6（U/L）↑（正常值2.0-7.2 ng/mL），建议上级医院就诊。

患者遂就诊北医三院急诊（3.8日17时59分），查心电图广泛导联ST段压低，aVR导联ST段可疑抬高。复测N端-B型钠尿肽前体493(pg/mL)，全血肌钙蛋白Ⅰ测定0.15（ng/mL）↑，快速肌酸激酶同工酶MB20（U/L），考虑急性冠脉综合征可能性大。行急诊冠状动脉造影示：LM:钙化，体尾部狭窄80%；LAD:开口狭窄80%，近段狭窄80%，中段肌桥，收缩期狭窄40%-50%，D1近段狭窄70%，D2近段狭窄70%-80%；LCX：开口狭窄80%-90%，远段狭窄80%，OM1开口狭窄70%；RCA:近段狭窄80%，显影模糊考虑破裂斑块，中段狭窄50%，PL弥漫狭窄30%-50%；对RCA行急诊PCI治疗，植入支架2枚，后为进一步诊治收入CCU。

患者自发病以来，精神欠佳，睡眠好，食欲欠佳，小便无异常，尿量正常，大便无异常，1次/日，体重无明显变化。

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◾ 既往史、个人史、婚育史与家族史

• 既往史：（1）患者由温暖至寒冷环境时出现喷嚏、流涕“过敏性鼻炎” 病史10年，无皮疹、面部肿胀，无发热症状。反复冷暖更替时出现“团块皮疹”病史4个月（2024.12），初始于臀部，边界清晰黄豆粒大小瘙痒，同时伴有面部水肿；伴有气短症状，持续数秒钟休息后缓解，与活动无关，体力活动可（平素游泳800~1000米/每周1~2次），夜间可平卧休息。就诊皮肤科考虑“荨麻疹”，不规律服用西替利嗪10mg，服药后0.5~1小时后症状缓解。发作频率2~3天/次。近2周皮疹症状较前加重，院前口服中药联合西替利嗪控制。（2）糖耐量异常10年，空腹血糖波动7-9mmol/L，未规律治疗。（3）高血压病史30年，最高血压200+/90+mmHg，服用诺欣妥200mg Qd，平素血压130/80mmHg近期血压无明显波动。

• 个人史：50年前工作环境中可接触X射线及五氧化二磷，近40年未接触。无吸烟饮酒史。否认食物、药物过敏史。

• 婚育史：育有1子，爱人及孩子体健。

• 家族史：弟弟60岁时“冠心病”行PCI术。

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入院诊疗

◾ 体格检查

生命体征：体温36.3℃、脉搏92次/分、呼吸16次/分、血压123/75mmHg。身高：169cm，体重80kg，BMI28(kg/m²)。头颈、肩部、臀部、大腿处可见红色皮疹，边缘清晰，浮肿性斑块，压之可褪色。发育正常，营养良好，正常面容，双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，未及胸膜摩擦音；心浊音界正常，心律齐，A2＞P2，心率92次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音，未及额外心音及心包摩擦音；腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

◾ 辅助检查

入院常规实验室检查提示白细胞升高，中性粒细胞百分比数升高，为85%。嗜酸性粒细胞百分比为0.3%。尿常规结果大致正常，便常规潜血弱阳性，LDL-C 2.54mmol/L；糖化血红蛋白为7.1%。心肌损伤标志物为TnT 0.281→0.197（ng/ml）→0.088。其余暂未见明显异常。

入院后复查心电图窦性心律，HR73bpm，ST-T较术前无明显变化；完善超声心电图提示左房增大，主动脉瓣增厚，二尖瓣反流轻度，LVEF62%；完善胸片提示双肺纹理增多、模糊，心影略增大。

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◾ 初步诊断

1.冠状动脉性心脏病

急性非ST段抬高性心肌梗死

心界不大

心律齐

心功能Ⅰ级（Killip分级）

2.高血压3级（很高危）

3.糖耐量异常

4.过敏性鼻炎

5.荨麻疹

◾ 诊治经过

冠心病二级预防：

阿司匹林100mgQd

替格瑞洛90mgBid

沙库巴曲缬沙坦150mgQd

阿托伐他汀20mgQn

依折麦布10mgQd

达格列净10mgQd

艾司奥美拉唑20mgQd

氯化钾缓释片1gTid

入院后完善动态血压监测，全天血压平均值（mmHg）126/60；白天血压平均值(mmHg)128/61；夜间血压平均值(mmHg)117/54。完善动态心电图监测，平均心率为68bpm，偶发房早17个，偶发室早1个。

荨麻疹诊疗：

患者入院后全身存在明显的皮疹情况，且在术后未改善。皮肤科会诊考虑荨麻疹待除外，建议排除相关禁忌后，可口服氯雷他定1片（10mg）qd，告知口服药物后犯困，避免摔倒。皮疹变化，皮肤科随诊。抗过敏治疗药物包括西替利嗪10mgBid，氯雷他定10mgQn。同时完善了过敏相关的化验检查提示IL-4 3.86（pg/ml）↑，IL-6 7.29（pg/ml）↑，其余未见异常。

病例总结

病例特点

患者为老年男性，急性起病，既往有高血压、糖尿病病史。步行时突发胸骨后不适，伴咽部烧灼感。心电图（ECG）显示广泛导联ST段压低，avR导联ST 段抬高；心肌肌钙蛋白I（TnI）呈轻度升高；急诊冠状动脉造影提示冠状动脉主干及三支血管病变，其中右冠状动脉（RCA）近段狭窄达80%，局部显影模糊，考虑存在斑块破裂。结合典型临床症状及影像学检查，入院后初步诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

然而，该病例存在两点值得关注的特殊表现：症状持续时间较短：患者步行中发作的胸痛症状持续时间＜30分钟，与部分NSTEMI患者较长时间的缺血性胸痛（通常＞20分钟）存在差异。心肌损伤标志物早期升高：发病不足2小时时，外院检测显示心肌损伤标志物已升高，显著早于多数患者心肌标志物升高的时间窗（通常在发病后2~4小时开始升高）。上述现象提示需综合评估是否存在其他影响因素。

此外，患者入院时合并全身风团样皮疹，其过敏相关病史最早可追溯至10余年前，当时已出现可疑过敏性鼻炎症状，但未进行系统诊治。4个月前，患者因接触冷空气出现臀部皮疹；3个月前，病情进展为全身皮疹伴头面部肿胀、间断气短，且症状呈进行性加重；入院前6小时，患者步行过程中突发胸骨后不适，经检查确诊为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。因此，在患者入院后怀疑其全身的过敏反应是否参与到了ACS的发展当中。

经综合分析，考虑患者典型的ACS合并全身风团样皮疹，可能为和Kounis综合征密切相关。

Kounis综合征

Kounis综合征是在因过敏/超敏反应/过敏性休克而住院的患者中占1.1%，院内死亡率显著高于非KS患者（7.0%vs.0.4%），肥大细胞的激活在KS的发病机制中起着关键作用，它们的脱粒会释放多种炎症介质，导致冠状动脉痉挛、斑块破裂和血栓形成，右冠状动脉最易受累。目前结合冠脉的分型可分为4型，其中1型更常见，主要是由过敏反应继发的冠脉痉挛。Ⅱ型更多见于既往存在冠状动脉粥样硬化病变的患者。Ⅲ型更常见于主要进行过支架植入治疗的患者；Ⅳ型未定型。结合该例患者的临床表现和临床检查结果，目前考虑为Ⅱ型，但还需进一步明确。

存在问题

患者治疗上，主要采取的治疗方案为恢复冠脉灌注+逆转过敏反应。

在急性非ST段抬高型心肌梗死的治疗上，在急诊对右冠进行了血运重建，开通了罪犯病变，随后序贯了二级预防药物治疗，此后也未见发作可疑胸痛的症状。

在过敏反应方面，由于患者始终未对过敏反应进行规律治疗，只有在入院前3周规律服用了西替利嗪，但其病情仍在逐渐加重。入院后给予了氯雷他定和西替利嗪联合治疗，但患者的皮疹仍未见好转，且反复发作但未见其他系统过敏反应的症状。随后在上调了西替利嗪的剂量后，患者自诉发病频率降低。但目前不能除外过敏反应是否参与到了斑块不稳定的机制当中。同时为了能尽快的制定下一步治疗方案，希望可以尽快的控制过敏反应。

查房目的

1.分析ACS事件与患者过敏状态的相关性

2.目前遗留关左主干-LAD-LCX病变未处理

完全血运重建方式

血运重建时机

病

例

讨

论

药剂科分析

结合患者皮疹分布特征及用药史综合分析：患者躯干皮疹数量显著少于四肢，且皮疹表现与典型药疹的临床特征存在差异；同时，基于患者既往长期过敏史、皮疹动态变化规律及用药时序，目前暂不支持当前用药为诱发过敏反应的主要因素。

此外，尽管抗过敏药物本身存在诱发过敏症状的潜在风险，但该患者后续加用的两种抗过敏药物使用后，过敏症状呈改善趋势而非加重。

因此，药物因素导致的过敏反应可暂予排除。

皮肤科分析

结合患者临床症状及病史，其荨麻疹反复发作已超3个月。初期发作与寒冷刺激或温度变化相关，目前无明显诱因即可出现风团，且症状通常于2~3小时内自行消退。根据病史超过6周的特点，目前明确诊断为慢性自发性荨麻疹（CSU），严重程度分级为中重度。

患者既往服用2片抗组胺药，昨日起加量至3片，但仍未能完全控制发作。从皮肤科诊疗策略考虑，建议加用奥马珠单抗以快速控制症状，为后续手术创造有利条件。需注意，糖皮质激素虽短期疗效显著，但不建议作为长期治疗方案。

心内科分析：ACS+荨麻疹治疗建议

该例患者因典型严重ACS合并荨麻疹，符合Kounis综合征诊断标准。治疗策略需兼顾严重过敏反应控制与冠状动脉血运重建的时序优化，具体分析如下：

左冠处理时机

完成冠状动脉造影后，右冠罪犯血管已完成血运重建，目前残留左冠血管病变。从冠脉搭桥手术的实施条件考量，建议在4~6周内积极控制患者皮疹等严重过敏反应，待过敏状态稳定后，再择期行左冠病变血运重建，以降低围手术期过敏反应加重风险，同时避免左冠病变延迟处理可能导致的心肌缺血进展。

术式选择

该例患者病情具有以下特点：①病变复杂：左主干病变合并多支冠状动脉严重狭窄（造影提示三支血管弥漫性病变）；②基础疾病：合并糖尿病，增加血管病变进展及介入治疗后再狭窄风险；③血管条件：左冠病变开口处形态相对良好。

术式优选逻辑：

①冠脉搭桥术（CABG）：鉴于弥漫性多支病变及糖尿病基础疾病，CABG的远期血管通畅率更优，可显著降低再次血运重建需求，改善长期预后，应为首选方案。

②经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：若患者因个体意愿拒绝外科手术，且左冠开口病变适合介入操作，可考虑分期处理三支病变（如先处理严重狭窄或罪犯病变）。需注意：糖尿病患者PCI后支架内再狭窄风险较高，需严格优化术后抗血小板治疗及血糖管理。

过敏反应

患者荨麻疹需重点排查是否由造影剂过敏引发。临床已有造影剂诱导过敏反应（甚至过敏性休克）继发冠状动脉痉挛或斑块破裂、导致多支病变的报道。若未明确过敏原并加以规避，再次接触可能诱发更严重过敏反应，增加血运重建围手术期风险。

总之，该患者诊疗需遵循“过敏反应优先控制、血运重建精准评估”原则，建议尽早进行手术治疗，以确保远期获益效果。

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