JAHA｜TAVR术后左心压力改变远期结局：一项回顾性队列研究

这项多中心回顾性观察研究纳入韩国3家三级医疗中心2010至2020年接受TAVR的患者。排除TAVR失败（n=45）、术前术后LV或主动脉压力数据不全（n=484）、临床资料缺失（n=41）及TAVR术中或术后需紧急干预（n=27）的病例，最终509例患者纳入分析。根据TAVR后LV pre-A压力变化分为两组：Group 1（压力无变化或降低）和Group 2（压力升高）。

TAVR前后左心室与主动脉压力曲线

A图：TAVR后左心室平均舒张压下降

B图：TAVR后左心室平均舒张压升高

入组患者均为经股入路，植入瓣膜类型为自膨胀瓣膜、球囊扩张瓣膜或机械扩张瓣膜。术中通过快速心室起搏实现瓣膜定位释放。采用双猪尾导管同步记录左心室与升主动脉压力，持续至少5秒以确保稳态。测量呼气末参数包括：LV最低压、LV峰值压、LV pre-A压、LV舒张末压、主动脉收缩压及舒张压。房颤患者的pre-A压取舒张末压前平台期数值。本研究以LV pre-A压（心房收缩前的LV舒张压）作为LV舒张压代表值，因其与平均左房压相关性最高。LV pre-A压变化值为术后与术前测量值之差。

所有患者TAVR前3个月内接受经胸超声检查，并应用斑点追踪技术离线分析LV整体纵向应变。术后定期门诊随访，主要结局定义为随访期内全因死亡与心衰住院的复合终点。心衰住院需满足以下3项中2项：(1)心衰相关症状体征，(2)影像学证实心衰恶化，(3)需静脉利尿剂/正性肌力药或机械性液体清除。

在中位随访28个月（四分位距12.7-43.5个月）期间，共发生122例主要结局事件。全因死亡78例，心衰住院44例。

Kaplan-Meier曲线显示按TAVR后LV pre-A压力变化分组的患者，其主要结局和全因死亡率均存在显著差异。男性、较高STS评分、自膨胀瓣膜系统、术前LV整体纵向应变受损、较高术前LV质量指数和二尖瓣E峰流速、较大主动脉瓣面积以及TAVR后LV pre-A压力升高（每1mmHg）（风险比[HR]1.05[95%CI 1.02-1.08]；P=0.002）与主要结局相关。

在多变量Cox回归分析中，第1组（TAVR后LV pre-A压力变化≤0mmHg）与主要结局（HR 0.52[95%CI 0.34-0.80]；P=0.003）和全因死亡（HR 0.54[95%CI 0.33-0.90]；P=0.019）独立相关。第1组与主要结局风险的关联在大多数亚组中保持一致。

根据TAVR后左心室舒张压变化绘制的主要结局无事件生存曲线（A）和全因死亡无事件生存曲线（B）。

各亚组中LV pre-A压力升高或降低与主要结局风险的关系

TAVR术后左心室最低压、pre-A压及舒张末压分别平均升高3.6±6.6、2.6±6.3和2.3±8.9 mmHg。左心室质量指数、射血分数、室间隔E/e'比值及主动脉脉压的变化与pre-A压力改变显著相关。在509例患者中，448例于术后12个月完成超声随访。随访1年的超声参数对比显示，与第2组相比，第1组患者左心室射血分数改善更显著、左心室质量指数逆转更明显、室间隔E/e'比值改善更优。

左心室pre-A压力变化与各参数变化的相关性分析：(A)左心室质量指数(LVMI)变化，(B)左心室射血分数(LVEF)变化，(C)室间隔E/e'比值变化，(D)脉压(PP)变化。

本研究主要发现如下：

(1)TAVR术后即刻LV pre-A压力升高常见(61%)；

(2)术后pre-A压力降低的患者术前pre-A压力更高且AS更严重；

(3)术后pre-A压力降低与良好长期预后独立相关；

(4)TAVR术中pre-A压力变化与LV质量指数逆转、LVEF及室间隔E/e′比值改善显著相关。

现有关于TAVR术后LV舒张功能与预后关系的研究数据有限且结论不一。有研究显示基线LV舒张功能障碍与TAVR预后显著相关。一项90例患者的回顾性研究发现，基线LV舒张功能是1年全因死亡率最重要的超声预测因子，而术后舒张功能变化与结局无关。另一项166例AS患者的前瞻性队列研究显示，舒张功能分级进展与死亡率增加相关。但涉及358例患者的研究未发现基线舒张功能与生存期的关联。

本研究表明，与术前pre-A压力相比，术后pre-A压力变化才是临床结局的独立预测因子，这支持了术后舒张功能评估的重要性。尽管TAVR后预期舒张功能改善，但超过半数患者舒张功能无变化甚至恶化，与本研究中约60%患者术后pre-A压力升高的发现一致。

原文链接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.124.039372

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