蒋峻教授：重视PCI术后即刻基于压力导丝的IMR检测，全面筑牢冠心病诊疗防线

蒋峻教授：PCI是缓解稳定性冠心病患者及急性冠脉综合征患者心绞痛的有效手段。然而，临床实践中约40％的患者术后仍诉心绞痛或出现不良预后^[1]，其机制较为复杂，主要涵盖以下情形：第一种是患者在PCI术后早期存在不适症状，可能是由于一些其他机制引发的心绞痛，比如血管痉挛，或者合并有微循环的问题。第二种是PCI术后远期的再发，比如支架内再狭窄，或者和其他病变的快速进展有关。

对此类患者而言，精准的评估至关重要。临床医师需要全面考量，明确患者心肌缺血的原因。若患者存在顾虑，无创评估手段如运动平板试验或核素心肌灌注显像检查可以作为初步筛查的工具。对于症状特别典型的患者，可以考虑重新进行冠脉造影复查，以评估支架情况及血管病变情况。目前在导管室内，借助先进的技术手段，可以进行全面的冠状动脉功能学评估，通过基于压力导丝测量的IMR（微循环阻力指数）、FFR（冠状动脉血流储备分数）等功能学指标，去更加精准地明确患者心肌缺血的机制，区分是心外膜大血管狭窄导致的，还是微循环功能障碍所引起的，为后续治疗策略的制定提供重要依据。

PCI术后持续或复发性心绞痛的病理生理机制复杂多样，涉及冠状动脉循环的结构与功能异常。需要强调的是，支架植入仅能解决心外膜大血管的狭窄问题，若患者同时合并有CMD，仍可因冠脉微循环功能障碍导致心肌缺血，从而引发心绞痛症状。

因此，对于PCI术后持续或复发性心绞痛的患者，除了优化药物治疗和生活方式干预以外，建议同期完成全面的冠状动脉功能学评估，进行IMR、FFR等的检测，以精准探寻心肌缺血根源，改善临床症状。对于合并CMD高危因素的患者，如女性、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、肥厚型心肌病等患者，建议PCI术后即刻进行IMR检测，制定更加个体化的治疗策略。总体而言，开展全面的功能学评估意义重大。

蒋峻教授：对于行PCI的患者而言，进行全面的冠状动脉功能学评估具有重要临床意义，尤其是PCI术后即刻进行IMR的检测。

➤PCI术后即刻进行IMR检测有助于早期CMD筛查

现有临床证据表明，无论是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，还是稳定性冠心病患者，合并CMD会增加患者远期不良事件风险。

一项评估STEMI合并CMD患者长期预后的真实世界研究结果指出^[2]，存在CMD的STEMI患者预后更差，缺血后CMD预测的长期不良事件风险（全因死亡、新发心衰、心脏骤停等）增加超过4倍，主要归因于心衰明显增加。IMR＞40或心血管核磁共振评估的微血管阻塞预测不良结局的风险相似。一项国际多中心研究纳入4个国家8个中心共572名稳定性冠心病患者，探讨PCI术后立即测量IMR的预后价值，结果表明^[3]，高IMR患者（≥21.6）的死亡或自发性心肌梗死的累积发生率明显高于低IMR患者（<21.6）[10.8% VS. 5.3%]。此外有研究指出^[4]，PCI术后复发心绞痛的患者中，异常IMR的患者比例更高。PCI术后心绞痛的患者IMR显著高于对照组。另有研究表明^[5]，PCI术前进行IMR测量，可预测围手术期心肌梗死风险，并指导辅助预防策略。

因此，在条件允许的情况下，进行全面的冠脉功能学评估，可以更好地预测PCI患者的远期预后，尤其是PCI术后即刻进行IMR检测，有助于早期识别CMD患者，从而进行针对性的干预。具体该如何干预去改善患者预后，仍需临床进一步研究。

➤全面冠脉功能学评估精准指导PCI诊疗

CMD发病机制复杂多样，涉及微血管痉挛、内皮功能障碍、支架置入过程中斑块物质脱落导致冠状动脉远端栓塞等，针对不同的发病机制，需要采取不同的治疗策略。

如果是微血管痉挛导致的CMD，可以用一些扩张微循环药物，临床使用较多的像尼可地尔、硝普钠、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。针对介入引起的冠状动脉远端栓塞，比如血栓负荷重的患者，可以预防性地使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂，进行血栓抽吸等，降低微循环阻塞的发生率。

对于稳定性冠心病PCI患者，进行IMR、FFR等全面的冠脉功能学评估亦十分关键。全面、精准的评估为后续治疗策略的制定提供了坚实的依据。当然临床情况更加复杂，有些患者冠脉大血管狭窄和微循环功能障碍同时存在，除了大血管的介入治疗之外，还需要同步针对微循环功能障碍进行一些优化的药物治疗。

综上所述，对行PCI的患者进行全面的冠脉功能学评估，有助于临床医师精准识别患者心肌缺血机制，尤其是PCI术后即刻进行IMR检测，能有效筛查患者CMD风险，从而进行针对性的治疗，显著改善患者预后。

蒋峻教授：改善患者冠脉微循环灌注，要尽量避免患者新发CMD或者既有CMD的加重。由于任何微血管结构或者功能异常均会导致CMD的发生，从而导致心肌灌注降低，引起患者出现心肌缺血的改变，因此更多的还是要做到提前预判，重点关注CMD的评估与诊断。

STEMI患者极易发生CMD，临床要进行充分预判，并积极干预。首先最重要的是，通过加强公众教育和优化救治流程，使患者能够尽早到达医院就诊，最大限度上缩短心肌总缺血时间，避免因心肌缺血加重而导致的微循环损伤。其次对于血栓负荷较重的STEMI患者，进行个体化的处理，优化药物治疗，尽可能避免CMD的发生。建议优先使用一些GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，必要时进行合理的血栓抽吸降低其血栓负荷，减少介入术中、术后微循环栓塞的发生，降低患者术后CMD发生风险。

无论是STEMI患者，还是稳定性冠心病患者，都应进行全面的冠脉功能学评估，以精准判断其心肌缺血情况。如果在介入术中或者术后，即刻进行基于压力导丝的IMR检测发现IMR≥25，可以立即经冠脉给予一些扩张微循环药物如尼可地尔、硝普钠等，能够降低IMR值。当然，这种降低能否长期维持，并且最终改善患者预后，还有待进一步观察。但是无论如何，改善患者微循环功能，离不开对CMD的精准评估。

近年来，虽然对CMD病理生理机制的认识不断深入，但其临床诊断仍面临诸多挑战。既往CMD诊断可能更多依赖于心脏磁共振成像、心肌声学造影等非侵入性评价技术，但这些方法技术要求高、设备昂贵，因此在很多基层医院难以开展，普及性低。目前，IMR指南推荐级别不断提高，是当前微循环评估I类推荐的“金标准”，基于压力导丝的功能学参数IMR为CMD诊断提供了新选择。全新的冠脉功能学全面评估解决方案为临床医师提供了更精准的CMD评估手段。

由于CMD与冠心病患者的预后密切相关，因此建议我国临床医师在关注心外膜大血管病变的同时，也要更加重视冠脉微循环功能的评估，从而实现对心肌缺血机制的精准诊断。临床实践中，CMD可能表现为以下两种形式：一是大血管临界病变合并CMD，二是严重狭窄基础上合并CMD。这提示我们在冠心病诊疗过程中，不能仅着眼于血管狭窄的处理，更需要全面评估冠脉微循环功能，重视PCI术后即刻的IMR检测，制定更完善的诊疗策略。

冠心病进入精准PCI诊疗时代，临床仅关注心外膜大血管狭窄远远不够，还应以更全面的视角对患者心肌缺血原因进行评估，重视PCI术后的CMD检测。对于行PCI的患者而言，无论是稳定性冠心病患者的全程管理，还是STEMI患者的急诊干预，进行基于压力导丝的全面冠脉功能学评估（如IMR、FFR等），尤其是PCI术后即刻进行IMR检测，是改善患者预后的关键。未来，相信通过推动我国导管室冠脉功能学全面评估技术的普及，能够为我国冠心病患者构筑起更加坚实的诊疗防线，让更多患者从精准PCI诊疗中切实获益。