循证时讯丨TAVR术后PPM评估方法的再审视
栏目嘉宾
｜李伟栋教授
浙江大学医学博士，主任医师，博士研究生导师，英国伦敦心脏病中心访问学者。目前担任浙江大学附属第一医院心脏大血管外科副主任、心脏移植中心副主任、微创中心副主任，心胸外科党支部副书记。兼任中华医学会胸心血管外科学分会全国青年委员、亚洲心脏瓣膜病协会中国分会全国委员、国家结构性心脏病介入质量控制委员会委员、中国研究型医院学会互联网医院分会全国委员、浙江省医学会胸心外科学分会副主任委员、浙江省心血管外科医师协会常委兼总干事。 同时熟练掌握外科微创手术技术和内科介入技术，致力于为每一位患者提供最优化的微创治疗方案。至今已主刀完成各类心胸外科手术6千余例，手术效果优良，心脏瓣膜类手术微创化手术比例超过90%。成功完成多例全省及全国首例微创复合手术（全国首例经心尖TAVI联合同期肺癌根治术，全国首例经心尖mitralstitch”缘对缘+腱索”二尖瓣介入成形术，全国首例微创冠脉多支搭桥联合同期肺癌根治手术，华东区首例MitraFix经导管二尖瓣置换术等）。先天性心脏病介入封堵手术量全省心外科第一，省内首创24小时日间手术模式。在省内率先开展一站式房颤全腔镜微创射频消融加左心耳切除手术及瓣周漏封堵手术，手术数量和效果均居全国先进行列。另外，作为主要参与人，成功完成我省多例心脏及多器官联合移植手术。 近年来，主持及主参国家自然科学基金、省科技厅重大项目、省自然基金课题等共13项。以第一或通讯作者共发表SCI论文25篇（TOP期刊5篇），获国家实用专利一项，获浙江省科技进步二等奖及三等奖各3项。
8月刊
研究背景
PPM定义：PPM指的是患者体表面积（BSA）与植入瓣膜的有效开口面积（EOA）不匹配的现象，常用EOAi（EOA/BSA）评估，分为轻度、中度与重度PPM。
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在外科主动脉瓣置换（SAVR）中，重度PPM已被证实与死亡率升高显著相关。
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在TAVR领域，PPM的临床影响尚不明确，多个数据库研究与荟萃分析结论不一，部分认为有害，部分则提示影响可忽略。
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争议之一在于EOA的来源：实测EOA（Measured EOA）存在操作变异，而预测EOA（Predicted EOA）来自标准参考表，具有更高一致性。
因此，2024年发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》的研究 “Impact of Measured and Predicted Prosthesis-Patient Mismatch After TAVR”，利用IMPACT-TAVR注册数据库中38 808例患者数据（该数据库收集了欧洲和以色列的26家手术体量较大的中心），首次系统性比较了Measured PPM 与Predicted PPM的流行病学差异，并评估其对死亡率的预测效能。
该研究结果为我们进一步理解PPM在TAVR人群中的临床意义提供了新的视角与参考依据，也为术前评估方法的选择及瓣膜策略优化提供了重要数据支持。
研究目的
本研究旨在：（1）比较使用超声实测EOA（Measured）与预测EOA（Predicted）计算所得的PPM在TAVR患者中的流行病学差异。（2）探讨不同定义下PPM的预后意义（对全因死亡的影响）。
研究方法
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数据来源：IMPPACT TAVR注册库，涵盖2006–2022年共38 808例TAVR患者。
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PPM定义：（1）Moderate PPM：EOAi ≤0.85 cm²/m²；（2）Severe PPM：EOAi ≤0.65 cm²/m²
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Measured EOA：术后通过超声心动图评估。
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Predicted EOA：根据瓣膜型号与患者体表面积（BSA）使用已知预测值表计算。
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主要终点：2年全因死亡率；使用Cox模型调整混杂因素。
研究结果
1.PPM的流行病学分布存在显著差异
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使用预测EOA评估，PPM检出率显著降低（Moderate 6.8%，Severe 0.6%）；
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相比之下，Measured PPM检出率为Moderate 20.1%，Severe 4.1%；
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两者之间一致性较差（Kendall’s tau-C = 0.063）。
2.两年随访下Measured PPM死亡率曲线略有升高，临床意义仍待探索
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在2年全因死亡率分析中，研究显示， Measured PPM组中，Severe等级HR为 1.11（P = 0.312），曲线轻度上扬；Predicted PPM组中，Severe等级HR为 0.91（P = 0.737），差异不显著。
虽然两组结果在统计学上均未达到显著性，但Measured PPM下，Severe患者的死亡率曲线相较无PPM者呈现持续上升的趋势，尤其在术后6~24个月阶段，该趋势更加明显。
3.重度PPM对死亡率无独立统计学关联，趋势信号仍提示临床关注
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Severe Measured PPM：HR=1.14，P=0.186；
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Severe Predicted PPM：HR=0.92，P=0.766。
尽管二者与全因死亡率未呈现统计学显著相关，但值得注意的是，Measured PPM显示出HR>1的趋势，提示在部分患者中，PPM对预后可能存在潜在不利影响。
? 研究启示： 在介入治疗不断拓展至低风险、年轻患者的背景下，PPM作为长期血流动力学表现的重要指标，其风险控制意义愈发突出。
4.亚组分析提示 PPM 对特定人群死亡率的影响或更为显著注
虽然总体上重度PPM未与死亡率呈统计学显著相关（Measured PPM HR=1.14, P=0.186；Predicted PPM HR=0.92，P=0.766），但在下列高风险亚组中，部分干预后PPM对死亡率的影响趋势更为突出：
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LVEF<30%：HR=1.56（Measured），HR=1.43（Predicted），均为显著相关；
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中重度PVL：HR>1.5，提示瓣周漏合并PPM可能导致双重血流动力学负担；
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女性、GFR下降、房颤等易感人群中，PPM呈更明显的风险趋势。
? 研究启示：在瓣膜介入治疗人群逐步年轻化、基础状态更复杂的背景下，PPM的预后意义可能因个体差异而放大，值得临床在术前评估和术中策略中加以重视。
研究局限
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术后EOA测量存在依赖操作员经验的问题，可能影响Measured PPM的准确性。
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预测EOA可能忽视患者个体结构差异，导致低估实际PPM发生率。
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仅观察死亡终点，未评估PPM对瓣膜耐久性，再干预率，或心衰再住院的影响。
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研究为回顾性分析，存在选择偏倚风险。
总结
专家点评
李伟栋教授
传统外科主动脉瓣置换术（SAVR）中，PPM与不良结局相关，但在TAVR中的影响尚不明确。本文探讨了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后人工瓣膜-患者不匹配（PPM）的临床影响，通过测量（PPMm）和预测（PPMp）两种方法评估其与患者预后的关联。尽管未经调整的分析显示严重PPMm与死亡率增加相关，但调整混杂因素后，PPMm和PPMp均未对2年全因死亡率产生显著影响。与SAVR不同，TAVR患者（尤其是高龄、多合并症）的死亡风险主要受基础疾病影响，两年的随访时间也较短，无法评估PPM对瓣膜耐久性以及死亡率的影响，需要进一步长期随访的数据方可得到趋势。
在该研究的亚组分析中，球囊扩张瓣膜组的严重PPMm可能会增加死亡风险（2年HR 1.22, P=0.054），而自膨胀瓣膜无此趋势。自膨胀瓣膜的PPMp发生率显著低于球囊扩张瓣膜，这与环上瓣设计相关。SMART研究的长期随访结果显示：自膨胀瓣膜通过优化瓣膜设计（如Taurus瓣膜）可显著降低PPM发生率，并改善血流动力学表现。PPMp基于核心实验室数据，避免了血流状态等个体化因素的干扰，更适合术前规划和风险评估。尤其在女性患者中，PPMp的预测可能更准确，因其解剖特点（如较小的瓣环）更容易被标准化参考值捕捉。 尽管当前研究未显示PPMp对长期死亡率的独立影响，但其在优化瓣膜选择和个体化治疗中的潜在价值仍需重视。未来研究应进一步探索自膨胀瓣膜中PPMp的长期影响，尤其是对特定亚组患者（如低血流状态或女性）的意义。
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