郭宁教授：发挥全面冠脉功能学评估关键作用，推动INOCA精准诊疗优化
冠心病作为全球最常见的致死原因，给现代医疗系统带来了巨大挑战。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为最有效的冠心病治疗手段之一，其治疗决策的精准性尤为关键。随着理念的更新，PCI的治疗目标已从单纯治疗狭窄病变转变为治疗心肌缺血并改善患者远期预后。当前国内外众多指南均推荐冠脉功能学评估指导冠状动脉血运重建。
为推动我国冠脉功能学全面评估的临床应用，助力冠心病PCI精准诊疗，医谱学术特别推出《冠脉功能学全面评估精准指导PCI》系列访谈，邀请多位冠脉功能学领域权威专家学者参与访谈。本期特邀西安交通大学第一附属医院郭宁教授，围绕缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）整体流行病学情况、发病机制，以及全面冠脉功能学评估技术的临床应用场景等话题展开深入探讨，为临床医师提供重要指导。
本期特邀嘉宾
01
医谱学术：
目前临床上如何定义缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）？我国INOCA整体患病情况如何？INOCA的高危人群有哪些？
郭宁教授：最新的《2024 ESC 慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》中提到，功能性和结构性微循环障碍可以引起心绞痛和心肌缺血，在非阻塞性冠状动脉疾病的患者中表现为心绞痛伴非阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）以及缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）[1]。临床上将具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层扫描血管成像未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病，定义为INOCA[2]。
目前临床上INOCA患者并不少见。临床医师经常会碰到这样的门诊患者：五六十岁的中老年女性，有明确的心绞痛症状，完善心电图检查（如心电图运动负荷试验）提示ST-T缺血性改变，然而进一步做冠状动脉造影或者冠状动脉CT血管造影（CTA）检查，却未发现明确的严重大血管病变或者心外膜冠状动脉血管狭窄，这类患者其实就是INOCA的人群。
这类人群最早被称为“X综合征”，在临床中十分常见。INOCA总体的发病率，不同数据统计其发病率在20％-50％之间。对既往数据进行深入分析发现，多种疾病都是INOCA人群的风险因素。在INOCA人群中，女性患者占比显著高于男性，大约占到2/3的比例。另外，吸烟的患者、高血压患者、糖尿病患者，还有一部分主动脉瓣狭窄伴左室肥厚的患者，都是INOCA的高危人群[2]。
02
医谱学术：
INOCA患者出现心肌缺血的原因是什么？
郭宁教授：根据我国中华心血管病杂志发布的《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》，INOCA的发病机制总体上分为两大类，一类是心外膜大血管痉挛，一类是微血管病变。
1.心外膜大血管痉挛
心外膜大血管痉挛就是临床常见的变异型心绞痛。患者冠状动脉造影正常，或者在刚开始狭窄之后给予硝酸甘油这类解痉药物后，血管完全舒张，明显狭窄消失。临床上这类患者表现为在凌晨或者夜间发生明显的心绞痛，发作时心电图结果显示为ST段明显抬高，痉挛解除后ST段回落，且不伴有病理性Q波，这是这类患者最常见的一大类特征。
2.微血管病变
还有一大类是临床上较难诊断的微血管病变，这部分人群在《2024 ESC 慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》当中也给到了明确的解释，一种是微循环结构异常，一种是微循环功能异常。
➤微循环结构异常既可以表现为高血压、左室肥厚、主动脉瓣严重狭窄之后血液供需失衡，心肌毛细血管分布减少，密度降低；也可以表现为动脉粥样硬化、糖尿病之后冠状动脉微血管出现管壁增厚、管腔缩小等，这些都属于微循环结构异常。
➤还有一部分临床称为微循环异常的患者，不伴有微血管结构和分布上的异常，主要是微血管功能障碍。一方面，NO能够引起血管舒张，部分患者由于各种原因导致NO合成减少，血管扩张能力降低，微循环阻力升高。另一方面，血管平滑肌细胞反应性升高，出现反常血管收缩。
以上就是INOCA的主要病因和病理生理学机制。
03
医谱学术：
目前冠状动脉微血管疾病（CMD）的诊断技术有哪些？您推荐优先在哪些临床场景下使用？
郭宁教授：目前临床诊断CMD，门诊上有一些无创检测方法，比如心脏磁共振成像、超声心动图负荷试验等可以帮助临床进行判断。再结合冠状动脉CTA，如果患者CTA上未显示明确狭窄，但通过心脏磁共振成像、超声心动图负荷试验等发现其存在一定的心肌缺血范围，这类患者大概率为INOCA人群。但是，无创检测方法如心脏磁共振成像、超声心动图负荷试验等在很多医院，尤其是相对基层的医院，由于设备成本高、技术要求严格等因素限制，往往难以开展。
在导管室当中，我国《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》中有明确的INOCA诊断流程图。首先对于心绞痛的患者，先进行冠状动脉造影，经冠脉给予硝酸甘油等扩血管药物之后，评估其缺血证据及冠状动脉情况。若患者无阻塞性冠状动脉病变（无任何心外膜冠状动脉直径狭窄≥50％）或者存在临界病变，怀疑患者存在心肌缺血时，下一步需要进行冠脉功能学的评估。
▲INOCA诊断流程
现在有了基于压力导丝的全面冠脉功能学评估技术，单根压力导丝即可同时测量冠状动脉微循环阻力指数（IMR）、血流储备分数（FFR）等功能学指标，帮助临床精准判断是否存在心外膜大血管的缺血，以及进一步评估冠脉微血管的情况。这是目前我们在导管室能见到的，判断大血管病变和CMD最可靠的指标，或者我们称之为“金标准”。基于压力导丝的IMR等在2024ECS CCS指南中均为I类推荐[3]。
进行全面的冠脉功能学评估之后，如果怀疑是大血管痉挛导致的心肌缺血，临床也可以做药物激发试验包括麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验，但是现在这两种药物在大部分医院都无法获取。所以目前我国导管室内能诊断INOCA，或者更详细的CMD的检测指标就是IMR、FFR等，可以帮助我们去判断。
临床上我们去诊断CMD，尤其是我个人而言，更喜欢用IMR值来进行判断。IMR测量起来其实很简单，把压力导丝传感器放置到冠脉远端，重复注射3次3ml室温生理盐水，通过测量冠状动脉内温度变化获得热稀释曲线，温度变化曲线的平均传导即可获取IMR值。IMR≥25提示微循环阻力升高，考虑存在CMD[2]。
因此在导管室内，对于一些大血管存在临界病变的患者，建议进行全面的冠脉功能学评估，测完FFR值之后，测一下IMR，去判断患者是否存在CMD，可以帮助临床早期筛查出INOCA，制定个体化的诊疗策略。
对于大血管存在阻塞性狭窄需行PCI治疗，且合并CMD高危因素的患者，如女性、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、肥厚型心肌病等患者，应当重视PCI术后即刻IMR的检测，以便早期识别CMD，指导个性化和精准治疗，从而改善患者预后。对于ACS患者，PCI术后在罪犯血管以及非罪犯血管，进行IMR的检测是非常好的微循环评估方式。CMD直接影响患者预后，是非常强的患者预后的预测因素。
04
既往由于技术应用及其可及性的受限，INOCA在临床诊治中未能受到足够重视，误诊漏诊率高。随着诊断技术不断发展，基于压力导丝的全面冠脉功能学评估技术（IMR、FFR等）为INOCA的精准诊断提供了更加便捷、安全和高效的检测方法，对于提升我国冠心病的诊治水平具有非常重要的临床价值。临床医师也应充分发挥全面冠脉功能学评估技术在冠心病诊断中的价值，以实现精准诊疗。
参考文献：
[1]黄欣,郭宁,袁祖贻.2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南解读[J].中华心血管病杂志,2024,52(12):1427-1430.
[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2022,50(12):1148-1160.
[3]Vrints C,et al.Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.
专家简介
郭宁 教授
西安交通大学第一附属医院
主任医师，教授，博士生导师。兼任中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组副组长；中国生物医学工程学会介入医学工程分会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会常务委员；美国心脏病学会（FACC）、欧洲心脏病学会（FESC）专家会员等。
- End -
医谱app
扫码或者点击图片下载
微信公众号
扫码或点击图片关注
版权及免责声明：
本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、上载、下载、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。
发表留言
暂无留言
输入您的留言参与专家互动