翟光耀教授：循证医学视角下的全“心”选择，让CMD诊疗更精准
冠心病作为全球最常见的致死原因，给现代医疗系统带来了巨大挑战。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为最有效的冠心病治疗手段之一，其治疗决策的精准性尤为关键。随着理念的更新，PCI的治疗目标已从单纯治疗狭窄病变转变为治疗心肌缺血并改善患者远期预后。当前国内外众多指南均推荐冠脉功能学评估指导冠状动脉血运重建。
为推动我国冠脉功能学全面评估的临床应用，助力冠心病PCI精准诊疗，医谱学术特别推出《冠脉功能学全面评估精准指导PCI》系列访谈，邀请多位冠脉功能学领域权威专家学者参与访谈。本期特邀首都医科大学附属北京潞河医院翟光耀教授，从循证医学的角度出发，深入探讨冠状动脉微血管疾病（CMD）评估的重要性，并围绕全面冠脉功能学评估技术的临床价值与应用前景，CMD未来研究方向等话题进行详细阐述，为临床实践提供关键决策依据。
本期特邀嘉宾
01
医谱学术：
请您结合循证依据谈谈，为何临床需要重视冠状动脉微血管疾病（CMD）的检测？
近年来，随着循证医学的发展，临床证据不断涌现，针对CMD的相关研究也越来越多，更多的医生开始关注微循环，关注CMD。关注的原因主要有两点：
-
研究表明，CMD可影响心肌灌注，导致心肌缺血，并且与患者不良事件风险增加相关。JAHA的一项研究通过系统评价和荟萃分析发现，与冠状动脉微血管功能正常的患者相比，CMD患者的死亡率高出近4倍，MACE发生率增加5倍。CMD相关不良事件风险的增加在不同国家与地区中相似，并且与检测方式无关[2]。
-
随着临床对CMD病理生理机制研究的深入及评估技术的不断革新，从最早的冠状动脉血流储备（CFR），到基于压力导丝的冠状动脉微循环阻力指数（IMR）等，全面冠脉功能学评估指标如IMR等不仅精准，还具有可重复性，能够帮助临床更好地认识、诊断CMD。其中IMR不仅是很好的PCI术后即刻评价指标，还是PCI术后一个重要、可靠的预后评价指标。
基于以上两点原因，临床应更加重视CMD的诊和治。在治疗方面，除已经有明确证据的药物外，还应重视PCI本身可能会导致的CMD，如何在PCI治疗中避免或减少CMD的发生，进行相应的预防和干预，这是值得临床去关注的问题。关注微循环，利用现在更先进的微循环评估手段如IMR等去探讨和研究，我想这是对于中国心血管专家来说不可推卸的责任。相信未来在微循环领域，一定能够积累更多的中国证据。
02
医谱学术：
目前临床上如何进行CMD的检测？哪些检测技术具有较高的临床价值和应用前景？
翟光耀教授：临床对CMD的诊断分为无创检测方法和有创检测方法。无创检测方法包括核医学相关的心肌灌注显像、心脏磁共振成像、PET-CT等。从心肌灌注、心肌存活等多角度评价，当心肌存活，但心肌灌注出现障碍时，可能是心外膜冠脉的问题，当我们排除了心外膜冠脉的严重狭窄时，就要考虑到CMD的可能，这是排除性的诊断。
近年来，微循环评估技术不断演进，其中采用热稀释法，基于压力导丝的IMR实际上更有利于冠脉介入医师去直观地评估患者微循环情况，进行CMD的诊断，尤其是PCI术后即刻进行IMR检测，能够帮助临床优化PCI手术策略，实现更精准的治疗。IMR检测具备可重复性好、操作简单、学习曲线短等优势，非常适用于临床评估与临床研究。由于IMR是PCI术后很好的即刻测定指标与重要的预后指标，现在基本上全球范围内进行的微循环相关研究，都是以IMR作为PCI的即刻检测指标。我们中心正在筹备的一些，以及与全国各大中心合作的微循环相关研究，也将IMR作为观察患者PCI术后微循环变化情况的主要指标。因此我认为，IMR为当前临床实践提供了更精准的评估手段，具有重要指导意义，其临床价值也将获得更广泛的认可。
指南共识推荐
《2024 ESC 慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》[3]中推荐结合侵入性冠状动脉功能评估（包括IMR等）以识别不同亚型，从而制定相关治疗策略，以改善患者症状和生活质量，推荐等级I。
最新的《冠状动脉功能学临床应用专家共识》[4]与《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》[5]中均提到：IMR≥25提示微循环阻力升高，考虑存在CMD。IMR不受心率、血压等血流动力学指标及基线血流量的影响，可重复率很高，是目前反映冠脉微循环功能的主要指标。
《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》[6]中提到：大约1/3接受择期PCI患者可出现冠状动脉微血管疾病，PCI后即刻测量IMR≥25为择期PCI相关冠状动脉微血管疾病的诊断标准之一。
EAPCI共识[7]中，对于基于导丝测量的IMR诊断冠脉微血管病变，提供明确诊断路径。
《ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》[8]中提到，术中使用特殊导丝可实现IMR的测量，IMR是定量分析冠状动脉微循环阻力的可靠指标。通常认为IMR<25为正常，IMR>40临床事件发生率更高。
最新研究进展
一项国际多中心真实世界研究[9]入组572名稳定性冠心病患者，PCI术后立即测量IMR，结果表明：高 IMR 患者 (≥21.6) 的死亡或自发性心肌梗死的累积发生率10.8%，明显高于低 IMR 患者 (<21.6）5.3%。
一项纳入2009-2013年4个国家、8家医院570名成功接受择期PCI的稳定性冠心病患者的观察性研究显示[10]，PCI术后IMR<25且FFR>0.80的患者比FFR≤0.80的患者（OR 0.49，p=0.026）、IMR≥25和FFR>0.80的患者（OR 1.60，p=0.056）不良心血管事件发生率更低。
一项纳入1265名STEMI患者临床研究表明[11]，PCI术后即刻测量IMR，IMR＞40组患者5年心源性死亡发生率高于IMR≤40组患者[4.9% VS. 2.2%]。
一项在中度冠脉狭窄（DS%：40%-70%，FFR>0.80）患者中的研究[12]共纳入751名患者，其中#FP组（通过IMR、CFR和乙酰胆碱血管反应测试进行评估并给予相应分型治疗策略）208人，CP组（只根据FFR评估结果进行后续治疗）543人。结果表明：#FP组1年内心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建（TVR）和因心脏原因再住院发生率显著低于CP组（1.4% vs. 5.9%，P=0.01），主要由TVR（0% vs. 2.6%，P=0.02）和再住院率（1.4% vs. 5.7%，P=0.01）降低所驱动；#FP组患者心绞痛症状（CCS≥1）显著减少（8.0% vs. 19.1%，P<0.01），且重复无创缺血检测显著减少（1.4% vs. 9.5%，P<0.01）；#FP组医疗成本显著降低。
一项纳入867名接受全面功能学评估且被决定推迟血运重建患者（共1,152条血管）的研究表明[13]，在FFR＞0.8的患者中，高IMR且低CFR患者（提示明显CMD）5年死亡率、心肌梗死（MI）和再次血运重建风险最高（p=0.015）；在心脏死亡或心肌梗死方面的风险也显著更高（HR： 5.662；95% CI：1.984–16.154；p=0.001）。基于压力导丝的全面冠脉功能学评估（IMR等）有助于在高FFR患者中识别高心血管风险患者。
值得注意的是，尽管微循环评估方法多样，但基于压力导丝的IMR等有创检测技术在临床实践中仍未得到充分应用，这主要源于对微循环评估的重视不足。未能及时确诊的CMD会严重影响患者预后，导致持续的临床症状和经济负担。所以在临床实践和学术研究中，都应重视冠脉功能学的评估，只有全面评估大血管和微血管病变，才能做到从“经验性治疗”到“个体化精准诊疗”，真正改善患者预后。
总体而言，基于压力导丝的全面冠脉功能学评估技术（IMR等）为CMD诊断提供了科学、精准、可重复的评估工具，具有独特的临床价值。我相信未来，该全面评估解决方案将在PCI、INOCA及MINOCA患者的CMD评估中发挥日益重要的作用。推动全面冠脉功能学评估技术在心血管介入领域的广泛应用，并通过高质量临床研究积累循证依据，这是我作为一名心血管介入医生的殷切希望。
03
医谱学术：
关于冠脉功能学未来的研究方向，您认为应该重点关注哪些方面？
翟光耀教授：从冠脉功能学的角度，对于行PCI的患者而言，无论是通过手术进行血运重建，还是通过药物，生活方式干预等各方面的治疗，都是为了实现患者功能学结果的优化，这是我们最终想要达到的目标。
经过数十年的发展，对冠脉功能学的研究已经越来越深入。评价心外膜冠脉大血管的功能学指标FFR在指导PCI临床决策中的作用已被大量研究（如FAME系列研究及其相关meta分析等）所证实。FAME 2研究[14]表明，在有FFR<0.80病变存在的患者中，PCI组患者1年内MACE发生率明显低于单纯药物治疗组。
近年来的研究热点逐渐从大血管转向微循环的相关研究。从最初的CFR到基于压力导丝的IMR，随着临床证据不断积累，CMD的评估已经从小样本、单中心、回顾性的研究，逐步发展为多中心、更大样本的临床研究。CorMicA相关系列研究证实[15-17]，在侵入性冠脉功能学检查（IMR/FFR等）的指导下进行分层医学治疗，能够显著且持续地改善INOCA患者心绞痛症状，提高患者生活质量，并节省相关医疗保健成本。另外一项在中度冠脉狭窄患者中的研究亦表明[12]，全面的冠脉功能学评估（IMR/FFR等）相对于传统的功能学评估（仅FFR），能够有效改善MACE，显著降低医疗成本。可以看出，通过全面的冠脉功能学评估，能够精准诊断CMD，并显著改善患者预后。
因此，临床上针对FFR＜0.80，需要进行PCI的患者，应格外关注PCI术后IMR的检测，评估其是否存在CMD，重视这部分患者的微循环保护。另外对于FFR>0.80的患者，也应进行全面的冠脉功能学评估，若评估发现IMR≥25，则提示其存在心肌缺血，考虑存在CMD。一些CMD的高危人群，如女性、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、肥厚型心肌病等患者，都应该引起临床关注与重视。
所以我认为，CMD的相关研究，无论是冠脉介入的医生，还是心血管医生，都应该密切关注。也期待通过多学科协作，在该领域开展更多高质量的临床研究，以积累更充分的循证医学证据，为CMD的规范化诊疗提供科学依据。
04
冠脉功能学是经皮冠状动脉介入治疗决策和评估的重要手段，其循证医学证据日积月累，在心外膜大血管以及CMD评估方面均有重要的临床价值。其中，基于压力导丝的IMR可以更精准地评估CMD，显著改善患者预后，降低医疗保健成本；FFR在心外膜血管评估中证据较多，可以避免不必要的血运重建。全面的冠脉功能学评估（IMR、FFR等）简便、高效，为临床PCI精准诊疗提供了强大助力。
专家简介
翟光耀 教授
首都医科大学附属北京潞河医院
首都医科大学附属北京潞河医院心脏中心主任、心内科主任、导管室主任，主任医师、博士研究生导师，2023年由首都医科大学附属北京安贞医院人才引进；
清华大学北京协和医学院八年制临床医学博士，美国加州大学旧金山分校（University of California, San Francisco）访问学者，欧洲心脏病学会会员（ESC Fellow），中华医学会心血管病学分会青委，中华中医药学会介入心脏病学分会委员、中国老年学与老年医学学会转化医学分会常委，北京医学会心血管病学分会委员，北京医师协会高血压专委会常委，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专委会委员，北京市慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会副主委兼秘书长，北京市慢性病防治与健康教育研究会高血压分会常委，国家卫健委心血管疾病介入诊疗技术培训基地（冠心病介入）导师,首都医科大学心血管病学系系务委员，冠脉复杂钙化病变俱乐部（4C）发起人；
国家自然科学基金评审专家，北京市科委科技项目评审专家，主持国家自然科学基金2项，作为第一完成人获得国家发明专利授权2项，荣获团中央“新时代青年先锋”奖、北京市优秀青年人才、北京市通州区“运河领军人才”、首都医科大学优秀青年人才项目A类，入选北京市科技新星计划、北京市科协青年人才托举工程、北京市医管中心青苗计划等；
个人年完成冠脉介入治疗2000余例，所在团队年冠脉介入治疗7000例左右，在北京地区成为单院区冠脉介入手术量仅次于安贞、阜外的大型冠脉介入诊治中心；擅长冠脉复杂钙化病变的介入治疗，在国内率先应用准分子激光技术，技术经验及手术例数国内外领先，在EuroPCR 2024提出原位大血管病变介入无植入的“潞河方案”。
- End -
医谱app
扫码或者点击图片下载
微信公众号
扫码或点击图片关注
版权及免责声明：
本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、上载、下载、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。
发表留言
暂无留言
输入您的留言参与专家互动