循证时讯｜2025 ESC主动脉瓣瓣膜病指南解读：从循证证据到临床决策的进阶

在西班牙马德里召开的 ESC 2025/WCC 大会上，最新版《2025 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》正式发布。新版指南在主动脉瓣狭窄（AS）干预时机、主动脉瓣反流（AR）治疗策略、TAVR技术应用版图拓展及抗栓管理等方面迎来重大升级，核心信号是：主动干预，终身管理，TAVR成为核心治疗路径。

为帮助大家更好地理解指南更新的临床意义，本期【循证时讯】特别邀请杨剑教授团队对指南的关键更新进行深入解读，与广大同道共同学习与探讨。杨教授团队从新版指南的诊断评估、主动脉瓣疾病（AS、AR）、合并病变、二三尖瓣、人工瓣膜及抗栓策略等方面，系统梳理了关键更新内容，并结合临床实践进行深入解读，帮助大家把握从循证证据到临床决策的进阶脉络。

◾ AS评估：DSE 与 CT 钙化积分（AVCS）并列核心工具，给出明确阈值（女性＞1200 AU，男性＞2000 AU）。

◾ AR评估：提出“定性→半定量→定量”三步走，机制区分（瓣叶vs.主动脉根部），并将CMR定量LVESVi≥43ml/m² 纳入干预参考。

◾ 无症状重度AS：干预阈值下调（LVEF 55% → 50%），触发点涵盖 BNP 升高、极重度AS、进展快等。

◾ ≥70岁三叶AS：TAVR被列为Class Ⅰ（Ⅰ，A）推荐，确立在老年人群的核心地位。

◾ 二叶瓣（BAV）重度AS：指南新增Ⅱb推荐，在解剖合适且外科风险较高时可考虑TAVR，这一变化反映了近年来BAV患者TAVR疗效与安全性的不断积累。

◾ 全生命周期理念：基于VARC-3，从即刻成功、30天安全到5年瓣膜耐久，全方位考量。

◾ 外科路径优化：主动脉瓣修复在有经验中心的推荐级别由Ⅱb 升至Ⅱa；干预阈值更定量化（LVESDi＞22mm/m²或LVESVi＞45mL/m²），并强调 CMR的价值。

◾ TAVR突破：首次被纳入症状性重度AR治疗（Ⅱb，B），适用于不适合外科手术人群。ALIGN-AR与带定位键经股on-label反流新器械等研究提供了关键循证：技术成功率>99%，1年全因死亡率仅2.6%，并显著改善血流动力学与左室逆重构。

◾ 中度AS+中度AR：有症状患者跨瓣压差≥40mmHg或Vmax≥4.0 m/s→Class Ⅰ推荐；无症状但LVEF＜50%→ClassⅠ推荐。

新版指南释放出三大核心信号：

1. AS干预更早：无症状人群纳入决策通道，避免等待损伤心肌。

2. TAVR地位更强：≥70岁三叶AS确立Class Ⅰ推荐，BAV首次纳入，AS经导管治疗的版图进一步拓展。

3. AR迎来突破：TAVR首次写入反流治疗推荐，循证研究显示出安全性与有效性，为未来拓展奠定基础。

2025版ESC指南不仅在推荐等级上作出了调整，更在理念上实现了升级：从“等待症状出现”到“倡导早期干预”，从“单点决策”到“全生命周期管理”，从“局限于狭窄”到“兼顾狭窄与反流”。TAVR 的价值已通过循证研究与临床实践不断得到验证，其应用范围正在不断拓展，并将在未来瓣膜病整体管理中发挥更加重要的作用。