嘉言懿行·TAVR精析 | 西京3D打印精准评估冠脉，金牛瓣安稳重塑心“阀”
伴随着TAVR技术发展成熟，以及临床循证快速更新，TAVR手术人群年轻化趋势日益显著，全生命周期管理已成为近两年TAVR领域热门话题，而对于冠脉堵塞“高”风险人群，若直接植入烟囱支架，则会显著增加TAVR后PCI难度，因此，对于此类人群，如何进行术前精准评估，制定合理手术策略，已经成为热点之一。
西京医院心外科杨剑主任团队，结合3D打印技术，通过3D打印模型、球囊扩张模拟等方式，对于冠脉“高”风险人群，进行准确识别，合理选择瓣膜及手术策略，有效降低烟囱支架植入地同时，保证了手术安全及良好的手术效果，为TAVR患者的全生命周期管理提供了更多的保障。
01
✦ 术中球囊扩张尺寸选择
✦
针对部分冠脉堵塞风险病例的术中球囊尺寸选择问题，3D打印模拟过程中，可以通过观察3D模型中不同型号球囊扩张时，冠脉堵塞风险程度，辅助术者判断选择术中球囊尺寸。
左冠开口高度低
瓣叶冗长
左冠开口可见瓣叶
18mm球囊预扩
有腰无漏
可见左窦瓣叶冗长、左右冠脉灌注
AV23瓣膜植入
左右冠脉灌注正常
02
✦冠脉堵塞“高”风险患者
是否应该Downsize选择瓣膜？
✦
对于冠脉堵塞风险高的重度主动脉瓣狭窄患者，瓣膜选择策略也是讨论的热点之一。若选择downsize小一型号的瓣膜，可能发生因锚定不足造成的瓣膜移位等并发症。这种情况下，3D打印技术可以实现辅助判断，通过选择与瓣膜腰部尺寸相同的球囊在3D打印模型里模拟球囊扩张阶段，判断锚定力。若锚定较差，则对应尺寸的瓣膜存在较高的下滑风险。若锚定较好，则对应瓣膜的锚定则较为稳定。
23mm球囊模拟
球囊锚定较差
25mm球囊模拟
球囊锚定较好
瓣膜多层面测量图
3D打印模拟后，实际植入TaurusElite AV29瓣膜，稳定锚定
03
✦如何判断球囊/瓣膜偏移方向
✦
TAVR术中通常会通过观察不同透视角度下球囊预扩和瓣膜释放过程中球囊和瓣膜的偏移方向来判断假体瓣膜植入后冠脉阻挡的风险。而术前，如果利用“3D打印”模拟体外模拟，直视下观察球囊扩张的过程，则可以更直观的推测瓣叶推挤情况、球囊偏移方向、窦部剩余空间大小，能更好的判断是否可能出现冠脉阻挡的风险。
左冠瓣叶偏长
疑似右无瓣叶黏连
瓣膜或向左窦偏移
20mm球囊模拟
球囊锚定好
左冠堵塞风险低
23mm球囊模拟
球囊锚定好
左窦存在剩余空间
左冠堵塞风险低
AV23瓣膜植入
左右冠脉灌注正常
04
✦ 小窦小瓣环高冠脉阻挡风险
经典病例
✦
CT分析
冠脉风险评估
瓣环23mm，STJ高度不足15mm
如果使用球扩瓣或无收腰设计的瓣膜，有把瓣叶完全推起风险，造成窦隔离。
不利因素：左冠及右冠开口高度较低，左右窦瓣叶均超过冠脉开口上缘，窦部空间较小。
有利因素：环上三窦交界区瓣叶黏连，球囊扩张若选择合适，可避免冠脉堵塞风险。
体外3D打印模拟结果
18mm球囊扩张，左右冠脉无冠脉风险，可不植入烟囱支架。
手术策略
瓣叶增厚型主动脉瓣狭窄。轻度钙化，瓣环23mm较小，预计锚定力尚可。
瓦式窦较小，STJ内径28.1。左右瓣叶长度均大于冠脉开口高度。冠脉堵塞风险高。
非横位心，预估输送器顺利过弓、跨瓣，注意轻柔操作。
经3D打印模拟评估后，窦部有剩余空间，冠脉堵塞风险不高。
采取策略如下：
术中不预先球囊扩张；AV23瓣膜直接植入，采用18mm球囊后扩。推荐跨瓣角度：右窦中心位；推荐瓣膜释放角度：左右重合位置。
术中影像
过弓跨瓣
瓣膜初始定位
露出瓣膜底部
造影确认位置
保持导丝张力
逐渐释放到工作位
工作位评估
(左右重合位)
工作位评估
(左冠切线位)
后扩后造影&瓣膜最终造影，冠脉灌注正常
05
✦ 专家点评
✦
- End -
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