刘洋教授：当TMVR遇见3D打印——治疗二尖瓣反流与二尖瓣狭窄不同策略

经导管二尖瓣缘对缘修复技术（TEER）在国际上应用广泛，在国内也发展迅速。不可否认它确实解决了临床问题为患者带来获益，但经静脉途径操作复杂、学习曲线长，适应证有限，远期效果有待研究，且失败后缺乏后续微创补救措施等缺陷也不容忽视。

虽然TMVR目前研究进展相对较慢，但可借鉴外科置换经验。此外，它具有适应证更广“包治百病”，残余反流发生率低，以及远期衰败处理方法明确等优势。根据置入方式不同，现有技术类型包括：瓣中瓣（valve-in-valve，ViV）、环中瓣（valve-in-ring，ViR）、自体环中瓣（valve-in-mitral annular calcification，ViMAC）、自体瓣中瓣（Valve in native valve）。

外科生物瓣衰败后的瓣中瓣TMVR是目前最成熟，成功率最高的技术形式。

二尖瓣原位的TMVR仍需更多的探索，包括：二尖瓣反流和二尖瓣狭窄，这也是未来需要努力的方向。

由于二尖瓣解剖结构与主动脉瓣差异较大，即使我们有很丰富的TAVR（经导管主动脉瓣置换术）经验，也不能单纯认为TMVR就是TAVR in MV，这就造成TMVR研发时间长、技术发展慢、技术路线多样、患者筛选困难，未达到技术成熟阶段。

原位TMVR主要技术难点

1.二尖瓣解剖结构功能复杂

2.评估难度大

3.目前器械适应证筛选、入选患者困难

4.左室流出道梗阻风险

5.瓣膜过大、径向支撑力锚定、影响左心收缩

6.随访数据有限

3D打印技术辅助TMVR的技术优势

1.直观展示复杂空间解剖结构

2.不同期向展示空间形变

3.多种入路设计、筛选

4.实物体外模拟、瓣膜类型及型号选择

5.指导手术方案制定、并发症预测

6.新技术探索、新器械研发

Case 1 MR

女性患者，77岁。主诉是心悸、气短、胸闷2年，活动后明显加重。前期辅助检查提示：1.重度二尖瓣关闭不全，大量反流；2.三尖瓣关闭不全，少-中量反流；3.LVEF25%，收缩功能明显减低；4.房颤心律、完全性左束支传导阻滞；5.重度混合型通气功能障碍；6.肾功能不全。STS评分9.86%。

心脏超声检查提示：二尖瓣瓣上大量反流并开放受限，术前心功能EF=25%，二尖瓣环与主动脉瓣环夹角120.8°。

术前超声心动图

术前CT评估

术前3D打印及体外模拟

3D打印体外模拟43mm Mi-thos

手术策略

3D打印指导二尖瓣反流的TMVR

1.入路：第六肋间隙经心尖入路

2.型号：43mm Mi-thos经导管二尖瓣

3.投照角度：RAO27°，CRA28°

4.难点：瓣膜位置、植入深度定位

5.注意：瓣周漏、瓣膜移位、左室流出道梗阻等并发症

术中操作

术中造影及超声

术后左心室造影，显示无二尖瓣反流及瓣周漏，左房测压19/10mmHg。

CT及三维重建

术后CT图像及3D数字化半透明模型显示Mi-thos位置理想，无瓣周漏，收缩期二尖瓣瓣叶对合正常，且Neo-LVOT面积大，无梗阻风险。

Case 2 MR

女性患者，74岁。主诉是间歇性胸闷、气短、心悸15年，加重2月。既往史：3年前患有“高血压病”，服用降压药后现好转。STS评分8.13%。术前诊断：1.风湿性二级瓣狭窄伴关闭不全；2.三尖瓣关闭不全；3.肺动脉高压；4.心功能分级Ⅲ级（NYHA）；5.高血压病2级。

心脏超声检查提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中重度）伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压（收缩压约48mmHg），主动脉瓣钙化，主动脉硬化，左室收缩正常。二尖瓣瓣口面积0.7cm²，EDV 69ml，ESV 27ml，EF 60%，FS 31%，SV 42ml。

术前超声心动图

CT提示：患者二尖瓣瓣叶明显增厚，瓣下腱索挛缩，瓣环平面完全无钙化，非MAC结构。二尖瓣瓣环最大周长为124.2mm，瓣环最大面积为12.0cm²，瓣叶3区可见交界区瓣尖少许钙化。舒张期可见二尖瓣口重度狭窄，收缩期可见关闭不全间隙。在全期相CT分析中可见瓣叶动度明显较差。

术前CT评估

二尖瓣明显增厚，瓣下结构挛缩。模拟双期相经房间隔植入29mm PrizValve后Neo-LVOT面积充分，无LVOTO风险，且瓣膜锚定稳定，无明显瓣周漏。测试选择最佳植入深度为瓣环下锚定。房间隔穿刺位置为卵圆窝后下优选。推荐投照角度RAO30°，CRA36°。可行冠脉左旋支导丝标记，或冠状静脉导管标记，提示二尖瓣后瓣环平面。

术前3D打印及体外模拟

3D打印体外模拟29mm PrizValve

手术策略

3D打印指导风湿性二尖瓣狭窄的TMVR

1.入路：经下腔静脉穿刺房间隔，跨二尖瓣至左心室心尖建立轨道

2.型号：29mm PrizValve瓣膜

3.难点：瓣膜锚定、植入深度定位

4.注意：瓣周漏、瓣膜移位、左室流出道梗阻等并发症

术中操作

术后造影及超声

术后造影及超声显示二尖瓣无明显瓣周漏，形态位置理想。

术后3D数字模型

但该患者TMVR术后1年随访发现瓣周漏。再次进行MV-PVL术前三维重建及3D打印，通过观察模型，非常直观的看到瓣膜靠近内交界的地方间隙变大，而瓣膜的位置也偏移了。考虑可以进行瓣周漏的封堵手术。

在体外进行模型的测试后，判定封堵手术比较合适，进一步也选定了封堵器的型号。术中经食道超声心动图也明确看到靠近内交界的局限性反流，再定位寻找内交界漏进行封堵。

MV-PVL术中经食道超声心动图

MV-PVL术后经食道超声心动图

术后瓣周漏完全消失，而且瓣膜位置恢复正常。

MV-PVL术后三维重建

术后进行3D打印回顾，发现跟术前模拟相同。

通过上述两个临床案例，我们也明确看到了3D打印技术在临床应用的优势，一些相关经验也在杂志上进行发表，并出版了专著。

总结

综上所述，二尖瓣解剖结构功能复杂。TMVR较TEER适应证更广，是TMVI技术发展的重要方向。原位TMVR目前技术难度仍较大，患者筛选困难。此外，3D打印技术有助于TMVR术前策略制定，并发症预测等，它还有助于TMVR新技术探索和新产品研发。

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刘洋 教授

空军军医大学第一附属医院（西京医院）

空军军医大学第一附属医院（西京医院）心血管外科博士，副教授，硕士生导师。美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展经皮微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，主动脉缩窄球囊扩张支架置入术冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术在国内外发表研究论著50余篇，其中SCI论著18篇:主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各3项;参加“863”重点课题，“十二五”“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项;副主译专著1部，参编专著8部。先后获得美国ASAIO青年医师奖，EurO-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，中华医学会胸心血管外科分会Lilehei奖学金及厄尔巴肯奖学金。