北大医院的“中国方案”使一半以上肾动脉狭窄患者免除介入治疗

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是继发性高血压最主要且有可能纠正的病因之一，同时还会引起肾功能不全等不良事件。长期以来，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗一直存在争议，一方面，以CORAL研究为代表的多项RCT并未看到规范药物治疗基础上肾动脉介入治疗的获益，但另一方面，全世界医生都在基于经验有选择性的在开展针对肾动脉狭窄的介入治疗。这种临床实践与循证医学的不一致，直接导致了“过度治疗”与“治疗不足”共存的局面，一部分本不该接受介入的患者被植入了原本可以避免的肾动脉支架，而另一部分需要接受支架的患者却错过了最佳治疗时间窗，等到后续肾脏出现不可逆的缺血乃至纤维化时则为时已晚。

那么如何能够精准识别出能够从肾动脉介入治疗中获益的患者？面对挑战，在李建平教授与张岩教授的精心设计与组织下，受到冠脉介入的启发，尤其是深入参考了前期冠脉功能学评估指导介入治疗的一系列研究，李建平教授牵头开展了FAIR研究——一项研究者发起的多中心RCT——并获国家高水平临床研究经费资助，这一研究旨在探索能否利用肾动脉血流储备分数（FFR）精准识别需要介入治疗的肾动脉狭窄患者。研究创新性地将冠脉领域中成熟的FFR技术引入肾动脉诊疗。FFR能够像“压力感应器”一样，精确测量出血管狭窄对远端血流产生的实际影响，从而从“功能学”层面判断狭窄是否真的造成了严重的缺血。

图：欧洲心脏病学杂志文章封面及配发述评标题

研究从国内13家中心共随机了107例动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者。研究结果表明，在达到同等术后血压降幅和降压药物数量减少的前提下，与传统基于造影指导的肾动脉介入治疗相比，FFR指导的介入治疗组支架植入率仅46%（造影指导组为100%）。这意味着在确保患者获益的同时，FFR能够显著甄别出真正需要植入支架的患者，避免不必要的介入手术。不仅如此，只有在那些FFR<0.80（功能学有意义）的患者中，看到了肾动脉介入术后的血压改善和降压药物数量减少，日间平均血压降幅的中位数达13mmHg。值得一提的是，研究采用了更为精准和客观的24小时动态血压（ABPM）来评价术前术后的血压变化，并充分考虑到降压药物对结果的影响，同步还分析了降压药物指数在术前术后的变化。

图2：与对照组（FFR不低且未植入支架）相比，仅在FFR<0.80（functional significant）的患者中看到术后血压及降压药物负荷的降低，且在校正基线变量后仍存在统计学显著差异

另外，研究分析证实，利用过去认为是“金标准”的肾动脉造影，事实上无法准确评价狭窄是否造成肾脏功能受损，哪怕在“重度狭窄”的患者中，部分患者FFR并未显示出显著的下降，如果单纯凭借造影，很可能带来相当比例的“过度治疗”。

图：EHJ文章配发的 Graphical Abstract

本研究的突破性成果立刻引起了国际学术界的高度关注。美国心脏介入学会（SCAI）前主席 Dr. Christopher White教授在EHJ同期特邀发表专题述评，标题名为“Improved patient selection for renal artery stenting: a game-changer”（改善患者选择：肾动脉支架置入术的规则改变者），称此项研究为“可能改变临床实践的游戏规则改变者”，相信后续研究成果必将改写该领域国内外指南。

该项研究获中央高水平医院临床研究专项经费资助，目前北大医院心血管内科依托高血压中心与高血压精准诊疗研究中心，已广泛开展肾动脉精准评估与治疗，联合肾内科、内分泌科、医学影像科、核医学科等优势学科，开展心肾共患疾病MDT多学科门诊，全院年肾动脉介入达数百例，跻身该领域全球顶尖中心行列。论文在顶刊的证实发表，亦标志着我国在心血管介入领域的临床研究水平已跻身世界前列，为全球该疾病的诊疗贡献了高质量的“中国证据”与“中国智慧”，是“健康中国”战略在医学创新领域的生动实践。