文献速递｜葛均波教授团队：无冠窦支撑自膨式经导管主动脉瓣置换术中治疗主动脉瓣

初步研究表明，对于接受自膨瓣经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗单纯性原发主动脉瓣反流(PNAR)的患者，若成功实现无冠窦支撑植入(NCPI)，其主要不良心脏事件(MACE)发生率较低。

本研究纳入了2019年1月至2024年4月期间接受自膨瓣TAVR治疗的PNAR患者，比较了NCPI策略与传统方法，并分析了与成功实现NCPI相关的因素。

将87例患者分为两组：2023年2月前接受治疗的早期（传统方法）组，以及2023年2月后接受治疗的晚期（NCPI策略）组；同时，根据是否成功实现NCPI，将所有患者进一步分为NCPI组和非NCPI组。

所有TAVR手术均在杂交手术室进行，采用全身麻醉，结合荧光透视和经食管超声心动图（TEE）引导，经股动脉入路操作。所有患者均使用以下两种中国国产可回收自膨瓣之一：VenusA-Valve（锥形自膨瓣）或VitaFlow瓣膜（圆柱形自膨瓣）。

瓣膜初始定位：在荧光透视引导下，确保所有窦底部位于同一平面，且无冠窦底部处于最低点；在快速心室起搏（180-200次/分）下释放自膨瓣；根据15%-30%的超尺寸比例选择瓣膜尺寸。

当满足两个标准，NCPI判定成功：①无冠窦侧瓣膜植入深度在-2~2mm之间；②在无冠窦切线位X线视图上，释放后的无冠窦侧瓣膜支架呈微凹陷形态。

NCPI实现步骤：将瓣膜初始定位并释放于无冠窦底部上方0~2mm处，但仍保持瓣环上缘（支架的下端仍在瓣环内）以下。该定位方式，以及输送系统与无冠窦的连接，可防止瓣膜在释放过程中向下移位；但初始定位不宜过高，以免支架移入无冠窦内。

当瓣膜释放至可回收极限时，暂停释放以评估NCPI状态（此时输送系统张力需最小）。尽管NCPI可确保无冠窦侧瓣膜定位良好，但由于支架与主动脉轴线存在差异，对侧（左、右冠状动脉尖侧）支架可能轻微伸入左心室流出道（LVOT），但伸入深度不得超过12mm，以避免释放后向下移位。最终释放前，通过TEE确认无冠窦侧瓣膜与原生瓣叶的定位关系正常。

图1.位置、轴向度、形状和尺寸评估原则

图2.NCPI的步骤

相比之下，传统策略（或效果）则是将瓣膜置于包括无冠窦在内的所有窦下方。

早期组和晚期组的临床特征和解剖结构：如前所述，根据使用的NCPI策略将患者分为早期组(n=45) 和晚期组(n=42)。晚期组比早期组更年轻（69.7±7.8 vs 74.4±8.4岁；P=0.01），且主动脉瓣前向血流峰值速度更高（1.9±0.7 vs 1.6±0.6 m/s；P=0.006）。然而，两组在平均跨瓣压差（中位数5.0mmHg，IQR:5.5mmHg vs 中位数7.0mmHg, IQR: 6.0mmHg）（P=0.08）、有效瓣口面积（2.7±0.6cm² vs 2.8±0.7cm²；P=0.75）、性别分布、体重、NYHA心功能分级、合并症（如右束支传导阻滞）、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压、实验室指标（如N末端B型利钠肽原（NT-proBNP））以及胸外科医师协会(STS)评分（中位数3.2mmHg, IQR: 1.7mmHg vs 中位数3.3mmHg, IQR: 2.5mmHg）（P=0.89）方面无显著差异（表1）。同样，CTA评估的主动脉解剖结构（包括主动脉瓣环周长、LVOT直径、窦管交界处周长、升主动脉直径、主动脉成角(AA)和主动脉瓣形态）也未发现显著差异（所有P>0.05）（表2）。因此，这两组间主要结果的差异并非由解剖结构差异引起。

表1.早期和晚期组的临床特征

表2.通过计算机断层扫描血管造影评估的早期和晚期组的解剖结构

早期组和晚期组的手术数据及1个月结局：晚期组圆柱形自膨瓣的使用率显著高于早期组（100% [42/42; 95% CI: 1.00-1.00] vs 71.1% [32/45; 95% CI: 0.57-0.85]; P<0.001）。晚期组的NCPI成功率显著高于早期组（90.5% [38/42; 95% CI: 0.81-1.00] vs 17.8% [8/45; 95% CI: 0.06-0.29]; P<0.001）。晚期组的器械成功率显著更高（92.9% [39/42; 95% CI: 0.85-1.00] vs 73.3% [33/45; 95% CI: 0.60-0.87]; P=0.016）。晚期组的MACE发生率显著更低（19.5% [8/42; 95% CI: 0.07-0.31] vs 51.5%[23/45; 95% CI: 0.36-0.66]; P=0.002）。晚期组的瓣中瓣（VIV）率显著更低（4.8% [2/42; 95% CI: -0.02-0.12] vs 24.4% [11/45; 95% CI: 0.11-0.38]; P=0.01）。晚期组的新左束支传导阻滞或房室传导阻滞发生率显著更低（21.4% [9/42; 95% CI: 0.09-0.34] vs 42.2% [19/45; 95% CI: 0.27-0.57]; P=0.038）（表3）。

表3.早期和晚期组的手术数据和1个月结局

在晚期组中，无患者转至外科手术治疗，仅1例患者因纵隔气肿气管插管死亡；而在早期组中，有4例患者死亡，3例患者转至外科手术治疗。

晚期组中有4例患者未能成功实现NCPI。2例患者AA过大（101°和65°），1例患者在最终释放前虽达到NCPI，但左冠窦侧深度较深（14mm），1例患者因瓣环周长大过大（87mm）在4次尝试后仍无法实现NCPI。在这4例患者中，3例接受了永久性起搏器植入（PPI），1例因器械失败需要VIV。晚期组中另有1例患者实现了NCPI，但因初始置入位置过高（无冠窦侧-3mm，对侧4mm）而出现瓣膜上移。该瓣膜在输送系统撤出过程中移位，需要VIV植入。晚期组中有3例患者未达到器械成功：2例VIV植入，1例死亡。

表4.NCPI和非NCPI组的手术数据和1个月结局

NCPI组中有3例患者未达到器械成功。2例死亡（1例死于急性心肌梗死和脑出血，另1例死于纵隔气肿）与手术本身无关。另1例患者涉及之前提到的初始实现NCPI但后来发生瓣膜上移。

器械成功的预测因素：基于估计值变化方法，多变量模型纳入了NCPI(OR: 6.71; 95% CI: 1.18-38.10; P=0.032)、AA(OR: 1.07; 95% CI: 1.01-1.14; P=0.035)、窦管交界处(STJ) (OR: 1.17; 95% CI: 0.94-1.46; P=0.164)、主动脉瓣环周长(OR: 0.94; 95% CI: 0.82-1.07; P=0.341) 和手术时间（早期vs晚期）(OR: 3.22; 95% CI: 0.55-18.90; P=0.195)。该模型显示NCPI(P=0.032)和AA(P=0.035) 是器械结局的独立预测因子。其他因素，包括LVOT周长、植入瓣膜过盈率和瓣膜类型，与器械成功无独立相关。

图3.主动脉成角在2组中的分布。在NCPI组中，93.5%的患者主动脉成角为30°至60°，4.3%的患者主动脉成角为>60°。在非NCPI组中，68.3%的患者主动脉成角为30°至60°，19.5%的患者主动脉成角为>60°。两组主动脉成角分布差异有统计学意义（P<0.001）。

NCPI策略可成为使用自膨瓣对PNAR患者进行TAVR的通用方法，与传统方法相比，其器械成功率更高，并发症发生率更低。

VenusJournalClub_2521期