GW-ICC/AHS.25 | 直面"甘"扰—甘油三酯在ASCVD中的罪与罚，全球专家激辩前沿

IAS前任主席、巴西圣保罗大学的Raul Santos教授首先用翔实的数据描绘了高甘油三酯血症的全球图景。他指出，血液中升高的TG是富含甘油三酯的脂蛋白（TRLs）及其残粒积聚的标志，而后者已被孟德尔随机化研究证实是ASCVD的独立致病因素。

Santos教授重点介绍了INSPIRE国际研究的结果。这项覆盖全球13个国家（包括中国）的研究发现，即便在接受现代他汀治疗的ASCVD二级预防人群中，仍有高达三分之一的患者存在高甘油三酯血症，这一现象与肥胖、糖尿病和吸烟密切相关，凸显了生活方式干预的重要性。然而，他也指出了治疗上的困境：备受瞩目的PROMINENT研究显示，尽管贝特类药物Pemafibrate能显著降低TG，却未能带来心血管获益。他推测，未来的临床试验可能需要靶向更高TG水平、风险也更高的人群，才能验证降TG治疗的价值。目前，强化降低LDL-C/ApoB、改善生活方式、应用GLP-1受体激动剂及高纯度鱼油（二十碳五烯酸乙酯）是应对这一挑战的主要策略。

中国医学科学院阜外医院的吴娜琼教授代表李建军教授团队，分享了基于中国人群的大量原创性研究，为TRLs的致病性提供了坚实的“本土证据”。其团队聚焦于TRLs的核心致病成分——残粒胆固醇（RC），其计算公式为：RC = 总胆固醇 - 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) - 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

阜外医院一系列研究清晰地揭示了RC的临床危害：

• 在接受PCI的糖尿病患者中，高RC水平显著增加了围术期心肌损伤的风险。

• 在冠心病合并糖代谢异常（糖尿病或糖尿病前期）的患者中，高RC与不良预后密切相关，提示其与代谢紊乱存在协同致病作用。

• 在高强度他汀治疗的冠心病患者中，高RC预测复发性心血管事件的作用独立于炎症水平（hs-CRP），表明RC拥有独特的致动脉粥样硬化通路。

• 即使在LDL-C已达标（<1.8 mmol/L）的患者中，RC及ApoC3等TRL相关标志物升高，仍预示着更差的远期预后。 这些来自中国人群的高质量证据，雄辩地证明了残粒胆固醇是ASCVD残留风险中一个不容忽视的独立致病因子。

IAS即任前主席、哈佛医学院的Peter Libby教授高屋建瓴地指出了降脂治疗的未来方向。他首先明确，在经历无数次失败后，升高HDL已不再是可行的治疗策略。临床的焦点必须转向天平的另一端—以TG为代表的TRLs。他强调，TRLs不仅是致病的，其促炎效应远强于LDL，是驱动残留风险的关键因素。

那么，如何有效干预TRLs？Libby教授直指核心：调控脂蛋白脂酶（LPL）的活性。LPL是分解TRLs的关键酶，而ApoC3和血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）是其天然的抑制剂。因此，通过基因疗法（如反义寡核苷酸、siRNA）或单克隆抗体抑制ApoC3和ANGPTL3，从而“解放”LPL的活性，是当前最有前途的降TG治疗策略。他回顾了贝特类药物和普通Omega-3脂肪酸的失败，并指出只有高纯度、高剂量的二十碳五烯酸乙酯（Icosapent Ethyl）在REDUCE-IT等研究中显示出获益。展望未来，以RNA疗法为代表的新一代药物正蓄势待发，有望最终攻克TG这一顽固的残留风险。

澳门科技大学的Brian Tomlinson教授带领大家深入探讨了餐后高脂血症的致病机制，并回答了一个根本性问题：“乳糜微粒（Chylomicrons）本身致病吗？”他指出，人体大部分时间处于餐后状态，因此非空腹TG水平更能反映真实风险。

他精辟地辨析道：完整的乳糜微粒：由肠道吸收膳食脂肪后形成，其颗粒巨大，无法穿透血管内皮进入血管壁，因此可能不直接致病。这可以解释为何经典的家族性乳糜微粒血症患者ASCVD风险不高。乳糜微粒残粒：是乳糜微粒经过LPL初步分解后的产物。它们颗粒变小，能够穿透内皮，并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，是高度致动脉粥样硬化的元凶。 此外，Tomlinson教授还提出一个新颖观点：脂解过程本身即可促炎。LPL在血管内皮表面分解TG时释放的游离脂肪酸，可能直接激活局部炎症反应，这为TRLs的致病性提供了另一重解释。他总结，我们的关注点不应是乳糜微粒本身，而应是其代谢后产生的、更小、更致病的残粒。