JACC丨上海交通大学医学院附属苏州九龙医院心内科团队：阵发性房颤伴心外膜室性心动过速的零射线射频消融手术一例

左心室心肌厚度通常超过10毫米，这对传统射频能量消融的有效穿透提出了重大挑战。值得注意的是，部分VT起源于心外膜，经心内膜导管消融难以取得满意结果，需要通过剑突下穿刺进行心外膜途径消融。经剑突下穿刺心外膜入路（EA）由Sosa等人于1996年首次提出，现已成为治疗复杂心外膜VT的常用方法。

心包穿刺术是心外膜消融术的基础和先决条件。传统的心包穿刺术在X线透视引导下进行，通过造影成像确认穿刺针进入心包间隙。然而，正常情况下心包腔内通常会含有少量浆液（约15mL-25mL），脏层和壁层紧密排列，使得仅在X线透视下精准定位心包腔位置极具挑战性。有研究报告表明，与心外膜穿刺、标测和消融手术相关并发症的发生率为5%-10%，严重时可能会危及生命，或者需要开胸手术。因此，改进技术，开发更精准的电生理相关心外膜干预技术至关重要。该研究展示了一种改进的心包穿刺术，可显著提高心外膜入路的安全性和精准性。

在本例病例中，ICE结合3D-EAM可以实时、高分辨率地可视化心脏和心包解剖结构。主要创新点包括左心室和右心室心外膜边界（包括侧壁、心尖和室间隔）的术前基于ICE的解剖模型，以及通过单极导线连接到穿刺针远端，使得针尖能够实现精准定位，在完全可视化的情况下完成心包穿刺。此外，在EAM系统中跟踪针尖轨迹使得整个手术过程更加安全。以上共同提高了心包穿刺术实际操作的安全性、可重复性，以及术者信心，尤其是在一些解剖学上具有挑战性或高风险的病例当中。

与传统X线透视引导下导管消融相比，联合使用ICE与 CARTO等3D-EAM系统的零射线射频消融存在显著优势。首先，整个手术过程均不需X线指引，显著减少了患者和医务人员的辐射暴露，大大降低了辐射对医护人员及年轻患者、孕妇等特殊患者健康的影响。在手术效果方面，ICE可以实时可视化心脏解剖结构和导管与组织接触情况，从而提高经房间隔穿刺术（TSP）和心外膜入路精度。在复杂心脏结构或需要心外膜消融情况下，ICE与三维电映射系统集成提供的解剖保真度有助于消除潜在的致心律失常基质。

在临床实践中，若彻底心内膜消融后，VT持续存在并怀疑心外膜起源，可以使用与本病例中描述相同的ICE联合T3D技术进行心外膜消融。

当然，零射线消融技术也存在一定局限性。该技术对操作要求较高，学习曲线长，ICE成本较高，难以在一些地区广泛普及应用。此外，在出现解剖变异或并发症（例如心包填塞）的情况下，无X线透视备份可能会给快速可视化与患者管理带来挑战。