全景手术复盘｜宋雷教授、崔成教授深度解析激光消蚀与血栓抽吸术在复杂冠脉病变中的应用

随后，IVUS评估显示，右冠脉管径过大，且机化血栓负荷重，如直接植入支架/放置药球可能导致支架贴壁不良/药球膨胀不全及血流恢复不佳等，决定在支架植入/药球放置前先行血栓消蚀。

消蚀过程中，首先使用1.7mm ELCA激光导管，在第二转折处及其邻近区域实施准分子激光冠状动脉消蚀术，并配合持续生理盐水灌注，采用反复、缓慢的消蚀策略，逐步扩大真腔。随后，换用4.0 mm球囊对右冠中远段进行充分扩张后，IVUS提示管腔已趋于融合，但仍见低密度贴壁血栓及明显的腔内分隔。鉴于血管直径超过6 mm，升级为5.0 mm球囊，在第二转折处狭窄部位及右冠中段进行反复扩张，以进一步建立较大、形态完整的管腔通道。

4.0mm球囊扩张

4mm球囊扩张后IVUS检查

5mm球囊扩张后

本例患者青年男性，病情具有以下特征：冠状动脉扩张样改变、冠脉编织样改变以及高血栓负荷。针对这些特点，崔成教授指出：

• 冠状动脉扩张样改变最常见的病因是动脉粥样硬化，约占50%，其机制主要与长期血脂异常导致冠脉壁脂质沉积、血管弹性减弱并逐渐扩张有关。此外，炎症性疾病（如川崎病、结节病、感染性心内膜炎和大动脉炎）、先天性与遗传因素、医源性或外部因素，以及其他罕见病因（如巨球蛋白血症）也可能引发该病变。

• 冠脉编织样改变的主要因素包括先天性和后天性两类。先天性因素涉及血管发育异常及遗传相关疾病；后天性因素则多由动脉夹层继发假腔形成，或血栓再通后管腔分隔所致。

• 针对患者高血栓负荷的处理原则，应关注以下几点：1）术前评估：通过冠脉造影明确血栓负荷（TIMI分级）、血管直径及远段血流情况。2）术中操作要点：优先进行血栓抽吸，必要时联合局部溶栓或GPI（糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂），评估血流恢复情况；若效果不佳，可考虑激光消融或机械血栓抽吸。3）支架置入时机：应在血流恢复至TIMI 3级后植入支架；若血栓负荷仍较重，建议延迟置入。4）术后管理：强化抗凝治疗（如肝素、GPI），密切监测出血风险，并长期坚持双联抗血小板治疗。

此外，针对高血栓负荷的处理，建议考虑以下措施：（1）延长导管血栓抽吸：可在部分情况下使用，但并非常规推荐。对于较大的附壁血栓，抽吸效果可能有限，不一定能有效清除。（2）准分子激光导管：适用于多种病变类型，包括血栓、钙化及斑块组织等，能够通过消蚀作用减少血栓体积。在处理血栓时，推荐采用盐水灌注方案，而非造影剂，以优化消融效果并降低风险。（3）机械血栓抽吸等其他辅助手段也可作为治疗选择。

最后，崔成教授总结道，高血栓负荷是导致冠状动脉远端栓塞、慢血流或无复流现象的重要原因，同时也是患者不良预后的独立危险因素。在处理高血栓负荷时，首要目标是尽快恢复冠状动脉的有效血流，并在此基础上联合应用抗栓、溶栓及微循环保护策略。对于此类患者，血栓病变的预处理尤为关键，手动血栓抽吸仍具有一定临床价值；必要时可考虑采用机械血栓抽吸或准分子激光血栓消融等技术。值得注意的是，目前关于机械抽吸与激光消融在血栓清除中的确切效果及其对患者预后的影响，仍需更多临床实践与循证医学证据进一步验证。

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