全景手术复盘｜宋雷教授、张茵教授详解复杂LAD-CTO正逆向策略切换与开通技巧
复盘病例介绍
1
患者基本信息
患者46岁男性，3个月前急性下壁心肌梗死，外院择期CAG，RCA植入支架3枚，LAD近段闭塞，外院试行LAD PCI未成功。既往高血压、高脂血症病史。
UCG：LV47mm，EF60％，下壁节段性室壁运动异常，未见室壁瘤。
ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波。
2
术前评估
➤双侧冠状动脉造影评估LAD闭塞情况
➤冠脉CTA提示：LAD闭塞段较长约20mm，近端纤维帽不清晰，无明显钙化、成角，右冠后降支通过间隔支为LAD提供侧支循环。结合既往正向开通尝试失败等综合评估，该患者LAD CTO的J-CTO评分为3分，前向导丝开通难度较大。
3
手术策略
患者LAD近段闭塞，存在介入指征。
在对其LAD CTO病变进行充分的术前准备与评估后，制定手术计划：
1.正向导丝升级试探近端纤维帽，备平行导丝；
2.在LAD侧支可用前提下及时启动逆向技术，先逆向导丝升级(RWE)，再尝试导丝对吻(kissing wire)，最后尝试Reverse CART(R-CART)。
双侧桡动脉路径，7Fr EBU3.75+7Fr AL0.75。
全景手术复盘
手术过程
观看完整手术示教
手术干货分享
结合全景手术复盘，张茵教授详细阐述CTO PCI操作技巧与策略思考：
➤逆向策略时机选择
若正向导丝尝试失败，如开口闭塞导致正向通过不可行，可直接启动逆向策略。一些特殊情况如近端纤维帽不清晰而逆向条件良好；远端纤维帽处存在大分叉病变等，可尽早启动逆向策略。若正向导丝失败后的长段闭塞≥20mm，血管严重迂曲、钙化，无大的分支，可使用R-CART技术。
图源：《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》（以下简称为CTO CC2018）
➤逆向通道的选择与建立
1.侧支选择：首选1-2级，无明显迂曲和成角的侧支；其次可选0级侧支进行Surfing尝试，同时注意选择的侧支需离远端纤维帽有一定距离。
2.导丝选择：工作导丝引导微导管进入侧支后交换为专用导丝如SION、SUOH 03等。
3.导丝塑形：双bend，1mm（45°）和3-5mm（依据血管走形灵活选择具体角度）。
4.微导管选择：首选支撑力较强的锥形头端微导管旋转推送；心外膜侧支则需选用非锥形头端微导管以提高安全性。不同场景下可转换使用不同的微导管。
5.操作要点：手法要轻柔，可随心脏跳动前向推送导丝，同时注意微导管跟随。
➤微导管跟进困难解决方案
当导丝通过而微导管跟进困难时，可采用“三更换，一联合策略”：更换不同类型微导管；更换不同侧支血管；更换治疗策略（正逆向导丝对吻）；联合使用增加指引导管支撑力的器械如逆向延长导管，逆向用球囊锚定指引导管，选用支撑力较强的逆向导丝等。若尝试多种方法后逆向微导管仍无法跟进，建议及时进行策略转换。
➤AGT技术细节注意
在进行AGT操作时，应尽可能前送延伸导管，使其头端靠近逆向导引钢丝头端，最大程度上提高AGT效率；同时沿着球囊导管或微导管推送延伸导管或子母导管，必要时可使用球囊导管锚定技术，从而有效避免血管损伤。
手术心得体会
围绕本例复杂CTO病变，宋雷教授、张茵教授结合临床实践经验分享几点心得体会：
1.严格把握CTO病变PCI指征。
大部分CTO病变是慢性稳定性病变，患者获益主要是症状改善，需要临床充分评估患者心肌缺血情况。当病变血管支配范围较大/有明确的缺血证据/患者心功能减低合并多支病变，开通CTO病变存在潜在获益时，方可考虑行介入治疗。
值得注意的是，CTO病变相对复杂且术中风险较大，需要权衡患者获益与风险，与患者及家属进行充分沟通后，有选择性地进行CTO PCI操作。对于能进行正逆向策略转换，远端血管床较为粗大，于病变近端植入支架即可达到较好血运重建和供血改善的患者，推荐行CTO PCI治疗。对于介入高风险患者，可考虑外科血运重建或药物治疗等。
2.充分的术前准备必不可少。
CTO PCI的术前准备应全面涵盖影像、器械、术者及患者准备，对于既往尝试失败的病例，更要进行详细分析并从中汲取经验教训，从而提高手术成功率与手术安全。越是复杂的病变，越要进行充分的准备。
3.开通血管的前提是保证患者安全。
CTO PCI是介入术者综合能力的体现，要求术者熟练掌握各种CTO技术，注意规范操作，提高效率，避免并发症的发生。整个手术过程可参考CTO通路建立策略的流程（CTO CC2018），同时结合具体病变与术者自身经验进行个体化处理，当手术时间超过3小时，对比剂用量超过4倍的肾小球滤过率，或射线剂量超过5Gy，且手术仍无进展时，应考虑终止手术。建议重新评估，转为外科手术策略或药物治疗等其他策略。
4.重视IVUS在CTO PCI中的应用。
IVUS在CTO PCI中的作用十分重要：1)术前评估近端纤维帽的位置与结构，尤其在闭塞段以近有大分支发出时，常规建议使用IVUS去评估；2)在逆向导丝操作过程中，正向使用IVUS确定逆向导丝位置；3)正向导丝通过闭塞段后可使用IVUS判断导丝远端是否在真腔及闭塞段内导丝位置；4)指导支架定位；5)帮助识别并发症，并优化支架植入。
5.术后复盘是优化后续手术的关键。
在完成CTO PCI后及时总结经验教训，利用全景手术复盘等技术进行系统性回顾与剖析，才能更好地优化后续手术，做到鉴往知来。
小结
全景手术复盘第2期课程
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专家简介
博士，主任医师，中国医学科学院阜外医院冠心病一病区主任，冠心病中心副主任，介入导管室负责人，国家心血管疾病临床研究中心主要研究者（PI），纽约哥伦比亚大学腔内影像及生理学专业访问学者。国家心血管疾病介入诊疗技术培训基地导师。主持多项国家级、省部级科研课题，以第一或通讯作者在Lancet、JACC、JACC CI等国际医学顶级期刊发表学术论文50余篇，主持或参与多项心血管介入器械研发与上市前临床试验；学术兼职包括中华医学会心血管内科分会老年心血管学组委员，中国老年医学学会心血管病分会委员，中国医师协会胸痛专业委员会委员、胸痛影像与介入学组副组长、北京健康文化促进会健康科普专业委员会副主任委员等。《中华心血管病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、Journal of Geriatric Cardiology等期刊编委。
硕士，主任医师。1999年获北京医科大学临床医学系学士学位，2015年获北京协和医学院内科学硕士学位。1999年始于阜外医院冠心病中心工作至今，现担任冠心病中心1病区主任医师职务。临床工作经验丰富，擅长各种疑难复杂心血管疾病的诊治，尤其专业于冠心病、急性冠脉综合征的临床诊治和危重症患者的抢救，并具有丰富的冠心病介入治疗的工作经验。目前已在中国医学杂志核心期刊发表论文10余篇，国际SCI期刊发表论文5篇，参与撰写和翻译医学专著4部；参与包括国家自然科学基金、“973计划”等各级课题共6项；曾多次于国内各级心血管病相关会议上发言交流。
阜外医院冠心病一病区和介入导管室
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冠心病一病区拥有集医教研于一体的精英医护团队，主任医师6名，副主任医师5名，其中国家级冠脉介入培训导师5人。病区年冠脉介入量超6000例，擅长高危复杂介入治疗、腔内影像与生理学指导，以及桡/远桡动脉入路等微创介入技术。教学资源丰富，承担国家冠脉介入基地、专科医师培训等项目，“潜心问道"教学平台累计授课100余次，播放量过百万。科研实力突出，承担了多项国家级或省部级科研项目，近5年在LANCET等顶级医学期刊发表SCI论文100余篇，累积影响因子超过300分。
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介入导管室是全球规模最大的心血管病介入诊疗平台，汇聚全球最先进心血管介入诊疗设备与最专业的团队。全年各类心血管介入手术超5.8万例。以国家心血管病临床研究中心心血管介入影像核心实验室平台为依托，长期坚持开展冠脉介入影像及生理学培训与教学。依托阜外医院模拟教学中心，开创性的设计以实际动手操作、影像阅片实战及影像分析"手把手"互动教学系列特色课程，建立了一支临床实战与教学经验丰富的讲师队伍。已培训超过1500名年轻介入医师和技师，线上课程受众超10万人次。
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