JACC：Case Reports丨NSTEMI急诊PCI：是仅处理罪犯病变，还是同期干预所有不稳定病变？华山医院心内科团队给出权威回答！

➤ 现病史

患者41岁男性，因持续性胸痛1天入院。患者可平卧，肺部未闻及湿性啰音，血压150/110mmHg；入院时18导联心电图显示前壁导联广泛ST段压低，下壁导联出现Q波伴T波倒置（图1A、1B）；实验室检查提示高敏肌钙蛋白T（0.161 ng/mL）、肌酸激酶MB（8.94 ng/mL）及NT-proBNP（779.20 pg/mL）水平升高，其余实验室检查结果见表1。结合患者临床症状及相关检查，明确诊断为NSTEMI（Killip分级Ⅰ级），GRACE评分为110分。

图1 入院心电图

注：A 常规12导联心电图；B右胸导联及后壁导联

表1 实验室检查结果

➤既往史

患者2型糖尿病病史2年，口服降糖药物治疗；高血压病史1年，间断服用拉西地平治疗。两种疾病控制均未达标。患者无吸烟史，偶有饮酒。

➤鉴别诊断

对于诊断为前壁NSTEMI的患者，必须排除后壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

入院当日，予负荷剂量阿司匹林（300 mg）及替格瑞洛（180 mg）双联抗血小板治疗，并联用依诺肝素（0.4 mL，每12小时一次）皮下注射抗凝。持续静脉泵入硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，并将收缩压维持在100～120 mmHg内。给予小剂量β受体阻滞剂（美托洛尔12.5 mg，每日两次）控制心率、降低心肌耗氧量。经上述处理后，患者胸痛缓解。

然而，次日上午患者胸痛复发，舌下含服硝酸甘油后未缓解。心电图显示V3～V6导联轻度ST段抬高及T波倒置，Ⅰ、aVL导联R波振幅降低（图2）。遂准备行急诊冠状动脉造影。

图2 急诊PCI前12导联心电图表现

图注：心电图显示V₃～V₆导联轻度ST段抬高及T波倒置，Ⅰ、aVL导联R波振幅降低

患者冠状动脉造影显示，所有冠状动脉均存在弥漫性粥样硬化斑块。前降支（LAD）呈次全闭塞；左旋支（LCx）中段存在一处性质不明确的病变，TIMI血流分级接近正常3级；右冠状动脉向前降支提供Rentrop 3级侧支循环（图3～5）。

图3~5 首次PCI治疗中冠状动脉造影图像

结合动态心电图演变，将前降支确定为罪犯病变，并成功置入药物洗脱支架（图6）。同时对第一对角支行球囊血管成形术。术后患者胸痛缓解，转入心血管监护病房。

图6 首次经皮冠状动脉介入治疗中冠状动脉造影图像

鉴于LCx存在一处性质不明且可能不稳定的病变，予辅助抗凝治疗3天。住院期间患者保持无症状。5天后行第二次PCI处理LCx病变。随访造影意外发现，LCx中段原性质不明病变处已进展为闭塞，因此于该节段成功置入药物洗脱支架，恢复血管通畅（图7～9）。

图7~9 第二次PCI治疗中冠状动脉造影图像

完全血运重建后，随访超声心动图显示左心室后壁基底段及中段运动减弱，但左心室射血分数维持正常。患者于3天后出院。

NSTEMI患者冠状动脉常存在多处严重狭窄病变，但在接受急诊PCI时，应仅处理靶病变还是进行完全血运重建，目前尚无定论。临床上常采用的症状驱动策略（即处理靶病变后若患者症状缓解则结束急诊PCI，若症状持续则同时处理其他严重狭窄）在本例患者中暴露出不足：患者前降支和对角支治疗后症状虽已缓解，但住院期间回旋支的性质不明病变仍无症状地进展为完全闭塞。这表明单纯依靠症状及心电图表现进行决策存在局限，必须结合造影显示的病变特征，更重要的是借助血管内影像学检查来识别易损斑块。斑块负荷增加、正向重构、大脂质核心伴薄纤维帽、巨噬细胞聚集及新生血管形成等特征，均为明确的易损斑块标志。对于初次手术中识别出的此类高危病变，建议在同期急诊PCI中考虑予以血运重建。

图10 急诊PCI术中决策策略流程图