学术分享 | 血脂领域新进展-siRNA时代—首都医科大学附属北京天坛医院李菁晶教授

中国缺血性卒中血脂管理现状

缺血性卒中是中国最常见的动脉粥样硬化性心脑血管疾病。中国心脑血管病患病率处于持续上升阶段，推算CVD现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万。

 

缺血性脑卒中占所有脑卒中的81.9%。颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中重要原因之一。亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性卒中患者占30%~50%。中国卒中报告2019年数据显示，我国1853家三级医院共计收治300多万例卒中住院患者。

 

LDL-C升高是缺血性卒中发生、发展的关键因素，动脉粥样硬化脂蛋白中LDL-C占比超过75%。2015 CTT荟萃分析∶LDL-C每降低1.0 mmol/L可显著降低卒中风险15%。我国缺血性卒中血脂管理的治疗现状不容乐观，目前缺血性卒中患者LDL-C达标率不够理想，国内外指南推荐需严格控制缺血性卒中患者LDL-C至<1.4mmol/L。

 

当前他汀治疗的局限性主要包括∶治疗反应不足，依从性不佳，药物不耐受。

 

 

半个多世纪以来降脂药物发展

蛋白质层面∶小分子化合物和单抗是主要降脂药物

 

目前降LDL-C的药物主要有三种∶他汀类、依折麦布、PCSK9抑制剂。他汀类药物抑制HMG-CoA还原酶，降低胆固醇合成，进而增加肝脏LDL受体表达，增加LDL-C清除。依折麦布阻碍NPC1L1-胆固醇复合物，与AP2-网格蛋白复合物的相互作用，抑制胆固醇吸收。PCSK9可降解LDL-受体，从而降低LDL-C的清除，人PCSK9突变是LDL-C的调节剂。PCSK9 LOF突变可降低LDL-C高达48%，降低CHD高达88%。PCSK9抑制剂可降低LDL-C约60%，联合方案可进一步降低。

 

基因层面∶小干扰RNA——降脂领域的新星

 

RNAi疗法经历了新技术触发、预期高涨的高峰和失败的低谷，现阶段进入上升的产出期。小核酸药物通过靶向"中心法则"的"中间环节"—信使RNA（mRNA），阻断靶基因表达，实现疾病治疗；现有药物基本上以蛋白为靶点，大部分仅能调控蛋白功能，不能调控蛋白丰度，且许多蛋白靶点尚未成药或难以成药；小核酸药物从mRNA水平进行调控，有望进一步推进心脑血管治疗领域发展。

 

通过RNA干扰途径，小干扰RNA可以调控特定基因表达。与现有治疗手段相比，小核酸药物具有靶向性强、药效持久等多种优势，已在多个治疗领域崭露头角。

 

Inclisiran是心脑血管领域第一个siRNA药物。Inclisiran 作用机制主要为，特异性进入肝细胞，在细胞质中发挥作用。引导RISC裂解PCSK9 mRNA，阻止PCSK9产生。Inclisiran作用时间是PCSK9抑制剂的数倍。Inclisiran一年服药两次显著增加依从性，Inclisiran还能改善患者其他指标。

 

总结

 

降脂治疗历经百年发展进入LDL时代

 

蛋白质层面降脂药物∶ 他汀类药物抑制HMG-CoA还原酶，降低胆固醇合成；依折麦布抑制NPC1L1蛋白，抑制胆固醇吸收；PCSK9抑制剂可降低PCSK9蛋白活性，从而升高肝细胞表面LDL-R水平，增加LDL-C的清除。

 

基因层面降脂药物∶Inclisiran是第一种也是唯一一种利用siRNA机制降低LDL-C的治疗方法，一年仅需注射两次，显著增加治疗依从性，降低LDL-C累积暴露。