学术分享丨刘斌教授：腔内影像学（OCT）发展及应用价值

OCT全程诊疗标准流程——MLD MAX：OCT能够帮助指导介入术前评估、术中支架着陆点的选择、术后支架贴壁及膨胀等情况。

通过真正实现MLD MAX OCT标准流程，可以优化手术策略，提高效率以及安全性的结果。

最新发表结果显示：与造影相比，OCT累积改变了86%的治疗策略。

在策略上：

在效率上：

在安全性上相较于造影：

OCT分辨率可达10微米，能够很好地判断支架是否与血管贴壁良好。日本一项前瞻性研究纳入1290例进行支架术后OCT检查的患者，应用TMV评价贴壁不良。

结论：严重贴壁不良（TMV≥7mm³）与主要安全事件相关（MSE：包括心源性死亡，支架内血栓、靶血管相关心梗）。

OCT指导的支架置入优化标准

1.支架膨胀率>80%（临床上更容易达到）；在非左主干病变中，最小支架横截面积（MSA）>4.5mm²。

2.无重度边缘夹层，夹层局限于内膜且无明显血肿发生风险。

3.无严重贴壁不良（轴向距离<400μm，长度<1mm）。

4.无重度组织脱垂，且组织脱垂不影响血流。

5.支架边缘不存在富含脂质区域。

OCT中国专家共识2023

指南推荐：

2018年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，合适患者可应用IVUS或OCT来优化支架置入。

2021 ACC SCAI AHA冠脉血运重建指南，推荐应用IVUS或OCT指导支架置入（2a B-R）。

前瞻性、多中心研究，旨在观察OCT指导下的左主干中/远端病变PCI是否获益。研究纳入70例患者并根据预先制定的方案进行OCT检查。

结果：86%的患者达到研究定义的手术成功；在OCT指导下术者对26%的患者进行了支架置入后的优化操作；无重大临床不良事件的1年生存率为98.6%。

结论：研究提示在OCT指导下对左主干中/远端病变（开口病变除外）进行PCI是可行、安全的。

ROCK Ⅱ是一项欧洲多中心、回顾性研究。

结果：造影和腔内影像指导组1年TLF的发生率分别为21.2%和12.7%（p=0.039）；OCT和IVUS之间无差异（13.5% vs.11.7%，p=0.26）。

结论：对于左主干远端病变支架植入术，腔内影像指导优于造影指导，且OCT指导与IVUS指导无差异。

欧洲分叉俱乐部第11版分叉病变介入治疗专家共识建议：

术前OCT可以确定主支置入支架后边支闭塞的预测因素：

OCT和IVUS的指导对于钙化病变支架膨胀的影响：

一项单中心、回顾性、观察性研究，共入选145个中度至重度钙化病变被分为四组：IVUS指导旋磨组（40例）、IVUS指导未旋磨组（38例）、OCT指导旋磨组（35 例）、OCT指导未旋磨组（32例），排除病变预处理全成像导管不能通过的严重钙化病变。

主要终点是最大钙化弧部位的支架膨胀率。支架膨胀率定义为支架面积除以最大近端和远端参考管腔横截面积的平均值。

结论提示：处理钙化病变时，结合钙化厚度OCT指导旋磨（RA）可以获得更好的支架膨胀，也可以避免不必要的RA。但是该研究样本量较小，结论需要大样本的前瞻性研究进一步验证。

OCT是目前血栓探测的金标准。

OCT指导ACS病变判断及处理流程：

OCT中国专家共识2023

前瞻性、多中心随机对照研究：

246例入选患者（通过必要的血栓抽吸获得稳定的血流后造影显示残余直径狭窄≤70%）被随机分入OCT指导组与造影指导组。最终226例患者可纳入分析（OCT组112例，造影组114例）。

结果：OCT指导的再灌注策略安全有效降低支架植入比例15%；OCT评估病变类型，使86%斑块侵蚀和41%斑块破裂患者免于支架植入。

次要终点：OCT指导组与造影指导组无统计学差异；安全性终点：两组患者在术后30天与1年内的主要心脑血管时间的发生率均未见显著差异。

结论：可以选择OCT指导策略对STEMI患者进行血运重建术，其降低了首次PCI术时支架的植入率。

OCT在冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）诊治中的应用：推荐应用无创的CMR和有创的OCT检查明确MINOCA病因。

腔内影像学：支架失败原因的评估。OCT是评价支架内再狭窄和支架内血栓形成的首选手段。

OCT技术在冠心病介入诊疗中的应用 中国专家共识2023

OCT技术在冠心病介入诊疗中的应用 中国专家共识2023

单中心、前瞻性、随机研究，比较OCT指导和FFR指导对冠状动脉造影中度狭窄（30%-80%）患者的影响。

方法：中度狭窄患者随机分为FFR指导组（n=176）或OCT指导组（n=174）。

PCI指征：FFR≤0.80。

OCT面积狭窄≥75%或50%-75%且最小管腔面积<2.5mm²或50%-75%伴斑块破裂。

随访13个月，主要终点是主要心脏不良事件和严重心绞痛（定义为西雅图心绞痛问卷评分<90）。

结论：在中度狭窄的患者中，OCT指导可降低主要不良心脏事件和显著心绞痛整体的发生率。FFR指导可以降低支架植入比例以及医疗成本。

药物球囊适应证的演变：ISR→De-Novo病变

腔内影像可以明确病变性质并制定预处理方案。

（1）冠脉造影 夹层类型

刘斌教授强调：药物球囊治疗原位大血管病变时，条件允许情况下，一定要在OCT指导下进行，临床实践经验中，即使是B型夹层，仍然有3%急性闭塞风险，对于C型夹层通常不主张进行药物球囊治疗，但部分病变通过OCT评估行药球也是安全的。

（2）冠脉造影 TIMI血流

（3）IVUS/OCT：进一步明确夹层严重程度

①IVUS/OCT下的严重夹层（对于支架边缘夹层）

②发现壁间血肿

OCT在不稳定斑块识别中的作用：

OCT的分辨率更高，更具优势。

OCT技术在冠心病介入诊疗中的应用 中国专家共识2023

前瞻性、多中心临床研究：

483例存在≥1个直径狭窄40%-80%病变的糖尿病合并冠心病患者（包括稳定型冠心病和ACS），行FFR评估。

FFR阴性（FFR值>0.8）的患者接受OCT评估，并根据是否存在TCFA分为2组，TCFA组和无TCTA组。而FFR阳性（FFR值<0.8）的患者接受血运重建，随访18个月。

结论：在FFR阴性的糖尿病患者中，约1/4的患者存在TCFA病变。在无缺血证据的患者中（FFR≥0.8），存在TCFA可使随访时的MACE发生率明显提高，可持续至随访5年时。

该研究也为我们带来了一个思考——缺血和未来不良事件在很大程度上代表两个不同的概念（解剖学和功能学同等重要，不能割裂）。

HUYGENS研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究。

研究共入组161例接受最大耐受剂量他汀治疗的NSTEMI患者，按1∶1随机分配至依洛尤单抗组及安慰剂组，采用OCT评估强化降脂对冠状动脉粥样硬化斑块表型的影响，研究为期52周。

主要终点：从基线到第50周匹配动脉段最小FCT绝对值的变化。

次要终点：最小FCT百分比的变化；所有图像最小FCT平均值的绝对变化；最大脂质弧绝对值的变化。

结论：NSTEMI后联合应用他汀类药物和依洛尤单抗可使冠状动脉粥样硬化发生有利的变化，并保持稳定和消退。表明ACS后观察到的改善临床结果的潜在机制是实现极低LDL-C水平。

连续60名患者（76条血管）接受了前瞻性OCT、基于血管造影的定量血流储备分数（QER）和血流储备分数测定（FFR）。OFR是由对FFR结果不知情的分析员在核心实验室离线计算。

结果：

结论：OFR在临床实践中是可行和可重复的，结果与FFR有很好的一致性，且优于QFR。

AI增强识别钙化角度和厚度，自动识别EEL，辅助医生缩短学习曲线，更高效地进行OCT指导的PCI优化。