学术分享 | 许原教授教授：应激性心脏病的心电图特征与机制

导语：北京大学人民医院许原教授以“应激性心脏病的心电图特征与机制”为题带来了精彩的学术报告。

 

应激性心肌病是指在严重精神或躯体应激（包括疾病）下出现一过性左室功能障碍的疾病。1990年Sato等描述了该综合征，将其称为Tako-Tsubo心肌病，其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，故又称心尖气球样变综合征。

 

诊断标准

1、左室中部伴/不伴心尖部出现一过性运动减低、无运动或矛盾运动，局部室壁运动异常超过单一冠脉供血区以外的心肌；经常有应激因素，但也可以没有应激因素。2、冠脉造影未提示阻塞性病变或急性斑块破裂，老年患者可同时存在轻度冠脉狭窄。3、新出现的心电图异常（ST段抬高和/或T波倒置）或心肌肌钙蛋白轻度或中度升高。4、不存在心肌炎和嗜铬细胞瘤。

 

心电图特点

应激性心肌病最常见的心电图表现为ST段抬高（49%~90%）、T波倒置（44%~83%）、Q波（27%~32%），其中ST段抬高和T波倒置在应激性心肌病的诊断标准里具有重要的价值。

 

心电图改变

KOSuge提出４项心电图诊断指标：１、V1导联ST段不抬高；2、aVR导联ST段压低；3、无异常Ｑ波（个别患者急性期可出现Ｑ波）；4、无镜像（对应性）改变。该4项指标诊断应激性心肌病的敏感性91％，特异性96%，V2导联ST抬高＜1.75ｍm，V3导联＜2.5ｍｍ提示为应激性心肌病引起的心电图改变，排除STEMI。

 

Mitsuma等将应激性心肌病心电图改变分为4期。1、即刻的ST段抬高、2、第1~3d出现第1次T波倒置、3、第2~6d出现倒置T波的短暂恢复、4、进展至巨大T波倒置伴QT延长，直至完全恢复，持续约2个月。

 

心电图鉴别诊断

ST段抬高。应激性心肌病∶ST段抬高在肢体导联最常见于下壁导联，特别是Ⅱ导联，胸导联多见于V2~V5，V1 导联很少出现ST段抬高; ST段压低肢体导联最常见于aVR导联。胸导联多见于V2~V5，V1 导联很少出现ST段抬高; ST段压低肢体导联最常见于aVR导联急性前壁心肌梗死∶ST段抬高在肢体导联多见于侧壁导联;胸导联ST段抬高多见于V2~V4导联。

 

ST段抬高幅度、应激性心肌病ST段抬高幅度Ⅱ导联>Ⅲ导联、急性前壁心肌梗死ST段抬高幅度多见Ⅲ导联>Ⅱ导联。

 

心脏磁共振成像技术检测到应激性心肌病患者存在心肌水肿，其不但会影响心肌复极，更会影响心肌除极。

 

Madias等基于这个假设发现，在应激性心肌病患者，将低电压定义为∶肢体导联<5mm、胸导联<10mm。200例应激性心肌病患者中，12 导联均呈低电压者10.5%，肢体导联低电压者23.5%，胸导联低电压者26%。

 

小 结

应激性心肌病是在严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病。临床酷似急性心肌梗死，常出现心电图ST 段抬高、T波倒置与心肌损伤标志物增高，心电图具有4个诊断指标与4个分期可以做为鉴别诊断的依据。应激性心肌病冠脉造影一般不伴显著冠状动脉狭窄，左室造影心尖部呈球囊样扩张。目前无标准化治疗方案，主要为对症及支持治疗，一般预后良好。