不容忽视的冠脉MVD——刘学波教授结合机制，全面阐释目前评估方法

众所周知，冠脉微循环是非常重要的阻力血管，从解剖结构上来说，在生理状态下，约90%心肌血量储留在微小动脉和毛细血管；此外，冠脉阻抗主要由前小动脉和微小动脉产生，心外膜血管对两者贡献最小。在生理调节方面，冠脉由神经内分泌、自身调节和代谢调节共同支配血流量。

对于微循环功能障碍，刘学波教授提到冠脉MVD不同临床分类对应机制也不尽相同，大体从以下四方面介绍：1.在无梗阻性CAD和心肌疾病中的MVD，这一类别反映了由传统心血管危险因素的不利影响引起的CAD或血管舒缩异常的功能性前兆；2.在心肌疾病中的MVD，这一类别通常与肥大、间质和血管周围纤维化、壁内冠状动脉的不利重构、各种形式的心肌病、动脉高血压、糖尿病和/或肥胖的毛细血管密度降低有关；3.在梗阻性CAD的MVD中，这一类可能发生在稳定的CAD或急性冠脉综合征的患者；4.在与介入治疗相关的MVD中，这一类发生在冠状动脉血运重建后，似乎与微循环水平和/或远端栓塞的干预相关的血管收缩反应有关。

临床上需要我们关注的也是合并有动脉粥样硬化，但冠脉造影没有严重狭窄，患者却出现心肌缺血临床症状的情况，这其中冠脉MVD与传统动脉粥样硬化、危险因素的关系显然非常重要。

目前，国际上关于可疑微循环疾病的COVADIS（冠状动脉血管舒缩功能障碍）临床诊断标准有以下四类：1.心肌缺血症状。①劳累性或静息性心绞痛；②类心绞痛症状(例气短)。2.冠脉CTA或侵入性冠脉造影上无阻塞性CAD（直径狭窄＜50% 或FFR＞0.80）。3.心肌缺血的客观证据。①胸痛发作时缺血性ECG变化；②负荷诱发的胸痛或/和缺血性ECG变化，伴或不伴一过性/可逆的异常心肌灌注和/或室壁活动异常。4.冠脉微循环受损证据。①受损的冠脉血流储备 (截断值基于不同方法，CFR＜2.0或2.5)；②冠脉微血管痉挛，定义——乙酷胆碱试验时再发症状、缺血性ECG变化，但不伴心外膜冠脉痉挛；③异常冠脉微循环阻抗指数(e.g., IMR＞25)；④冠脉慢血流现象，定义为TIMI帧数＞25。冠脉微循环受损证据在上述四大类中也是最重要的一方面。

目测或半定量影像技术评估心肌缺血、定量分析心肌组织血流在临床诊断和指导CMVD（冠状动脉微血管疾病）中越发重要。标准化评估系统为治疗靶目标提供视角和机制研究的框架。影像技术能验证诊断策略，包括非侵入性或侵入的可及性、安全性、准确性和费用的平衡；而且后续预后研究中应用标准方法能更好了解问题及不同研究中具有更好可比性。目测或半定量影像技术设计临床研究提供证据更可行，补充指南。

国外而言，冠脉造影、结合压力导丝的热稀释法或Doppler血流速度导丝技术是诊断和评估CMVD预后的重要技术手段。

 国外经典病例展示 

典型心绞痛患者，冠脉造影显示右冠脉正常，仅LAD中段血流中断,LAD FFR=0.74，放置支架处理。术后继续服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀、比索洛尔等药物，仍出现胸痛症状，复查造影显示支架正常。随后做热稀释法压力导丝融合温控测定，CFR 2.6、IMR 35、术后LAD FFR 0.85。乙酰胆碱激发试验后血流中断、冠脉痉挛，硝酸甘油抢救后恢复。该病例提示我们心外膜血管有不同程度狭窄，看到的临界病变可能会导致FFR下降，同时在该患者中合并有微循环功能障碍和血管痉挛也得到了充分的体现。最后对该患者的药物处理也将β受体阻滞剂换成维拉帕米，其他药物未做调整，随访半年症状改善。整体来说，对该患者操作较简单，但在理念上却有了很大转变。

术前冠脉造影

乙酰胆碱激发试验

冠脉血流储备（CFR）是最早提出的概念，是整体评估冠脉血流储备状况不仅仅是微循环障碍，可应用不同技术评估。CFR评估的原理是尽管灌注压变化，但自身调节范围内血流量稳定，在代谢需求增加和氧供减少导致基线血流上升引起CRF降低；由于舒张时间减少或冠脉MVD可导致CRF降低。

基于Doppler导丝CFR最早在临床应用技术，后来出现热稀释法。在Doppler导丝与热稀释法CFR的开胸模型“头对头”比较研究中，认为热稀释法测定的CFR值反应微循环功能障碍跟金标准多普勒测定相比，效果更好；但在其他以PET为金标准研究中，认为多普勒导丝测定的CFR值优于热稀释法测定的CFR值。由此可见，不同的计算方法和数值得到结果会不同。

IMR原理是基于热稀释法的压力导丝。关于IMR正常值，在小样本的研究中发现通常IMR＜25，在非心梗患者中IMR指数作为一个非常重要的参考指标。

除此之外，还有无创心肌组织血流（MBF）定量分析金标准——PET心肌灌注成像（MPI）；基线、负荷MBF及MFR计算的PET/CT心肌血流定量分析；经胸彩色多普勒超声心动图的高频探头（5-7mHz）；冠脉造影校正的TIMI帧数及心肌染色分级评估等。但整体来说，关于评估手段，目前国内尚缺乏有效的工具，还是以国外证据居多。

健全的冠脉微循环功能是保证心脏正常运行的首要前提，在冠心病的诊疗中，熟悉冠脉微循环障碍的机制，借助各种评估手段会更好地帮助我们完善疾病的临床诊疗过程。目前评估冠脉微循环障碍的方法较多，但临床需要简便易行的检测方法，共同学习和创新评估新方法才是解决问题之道。

同济大学附属同济医院心内科主任，医学博士、主任医师、教授、博士生导师，具有丰富的心血管疾病诊治的临床经验，擅长心血管介入治疗。上海市医学会心血管病专科分会副主任委员、中华医学会心血管病分会委员、FESC、FACC、FSCAI、 国之名医、上海市医学领军人才、上海市优秀学术带头人和上海市医务工匠；擅长心血管疾病诊治；腔内影像和生理功能评估技术精准诊治冠心病。以第一或通讯作者发表SCI论文30篇；编著专著15部；目前主持国家自然科学基金和上海市科学技术委员会重点项目等6项获“国之名医-优秀风范”，“上海市优秀学术带头人”，“上海市医学领军人才”，“首届上海市医务工匠”和“上海市五一劳动奖章”等荣誉称号。