国际心绞痛周 | 钱菊英：用心护心，施爱于行！

心绞痛是冠心病病人常见的一个临床的表现，那么由于患者经常会有一些胸部不适的感觉，所以对病人来说他的生活质量造成非常大的影响。我们根据这些心绞痛的病人的临床的症状和体力活动、耐量受限的情况，也把心绞痛来分成不同的分级，常常用的是加拿大心脏协会的分级，我们叫ccs分级。

I级心绞痛，一般的体力活动不会引起心绞痛的症状，它可以正常的行走上楼等等。但是在比较剧烈的这些体力活动的时候，比如说情绪特别紧张的时候，快速持续用力的时候可以诱发心绞痛的症状的发生。

II级的病人一般的日常的体力活动是稍微受点限制，比如说他要快步上楼或者快步行走的时候，或者他在餐后在逆着风行走或者提一些重物的时候，这些病人就可以心绞痛症状的这样一个发作，我们常常以病人平地行走200m或者登楼1层楼以上的楼梯作为一些评估患者运动耐量的这些定量的运动耐量活动情况

III级的心绞痛实际上病人的日常的体力活动就明显的受限了。尽管他在休息状态下还没有症状的发作，但是病人稍微做一些体力活动，一般的速度平步行走不到100米200米就可以诱发患者心绞痛的发作，这是一个三级的心绞痛。

但IV级心绞痛事实上就是个不稳定性心绞痛了，因为这些病人常常是不能从事任何的体力活动，他在休息的时候就会有症状的发生。那么从发作的频率来看，每周发作好几次,心绞痛的病人的生活质量显然受很大的影响。

从大的冠心病的治疗的原则上来看有两个，一个是减少患者的死亡，延长患者的生存是要通过降低心肌梗死来发生的。另外一个就是要改善患者的生活质量，控制患者的症状就是要控制患者的心绞痛的症状。那么我们现在对患者的全面的呵护，全生命周期的这样一个管理或者说是治疗来看，其实现在也主张完全来消除患者的心肌缺血的症状，来改善和恢复患者的生活质量。国内的一些诊疗的指南也在这方面做出了一些指导。根据心肌缺血的发生的病理生理的机制，一方面是冠状动脉的狭窄，心肌的供血受到限制，另外一方面是冠状动脉这病人会有一些诱发心肌缺血的这些因素作为诱因，所以在临床上改善心肌缺血的症状的话有两方面：开源和节流。改善心肌缺血的症状，包括降低心肌的耗氧量和增加心肌的供氧量。

药物，包括β受体阻滞剂，硝酸酯类的药物，钙通道阻滞剂，还有一些改善心肌代谢的药物，比如说曲美他嗪、还有降低心率的药物伊伐布雷定等等。多数心绞痛的患者需要采用不同作用机制的药物来联合治疗。

针对这些联合的方案，比如说有些是降低心率的，有些是扩张心脏的血管的，根据患者发生心绞痛的机制不同，病人的血流动力学的这些因素不同，他的血压心率等等，我们也可以采取不同的治疗的方法。当然这些药物的选择也要结合患者是否有相应的这些药物不适合使用的禁忌症等等。目前根据国际上最新的专家共识推荐，根据患者的发病机制和病情特点，为患者选择个体化的治疗方案。

比如说像β受体阻滞剂和伊伐布雷定这些药物，它是可以来降低心率的，所以一个患者如果说有心绞痛的症状，同时他的心率又是有偏快的，那么用β受体阻滞剂就非常的合适，降低心肌收缩率，降低心率，可以降低心肌的耗氧量。同时降低心率的时候，它舒张期的实现延长可以增加心动心肌的供氧量，但是这些药物就不适合心动过缓的这些患者。

如果一个病人心绞痛的症状发生，是考虑有冠状动脉痉挛的因素参与在中间，钙离子拮抗剂就非常的合适了。但有一些病人比如说他心率也不快，然后血压也不高，这些β受体阻滞剂钙离子拮抗剂可能临床上很难使用，那么这些病人可以用改善心肌缺氧状况下的代谢，更多生成ATP的药物，比如说曲美他嗪这类药物，它没有明显的血流动力学的副作用，比如说它不降低血压，也不减慢心率，那对各种适用于各种心绞痛的病人，而且可以跟刚才提到的钙离子拮抗剂或者β受体阻滞剂是可以来进行联合使用的。

总之心绞痛的患者应该遵循医生的这样一个指导，尤其是心血管专科医生，根据患者的这些发生的机制，还有他的血流动力学的一些因素，可能还要结合患者的心功能，是否还有他的肾功能的状态，是否有其他系统的疾病，比如说有间歇性波形周围血管疾病，还有一些病人是不是有β受体阻滞剂使用的其他的禁忌症，比如说支气管的哮喘等等这些因素来选择患者的适合的这些药物，有些药物还需要来进行联合应用。（来源：心血管健康联盟信息平台）