钱菊英：泛血管疾病管理进展
心血管疾病严重威胁我国居民健康，我国心血管疾病患者约3.3亿，每5名成年人中就有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中有2例为心血管疾病，居死因首位，且致死率呈逐年上升趋势。由此可见，心血管疾病的防治形势十分严峻。另有REACH登记注册研究发现，15.9%的动脉粥样硬化性疾病患者合并其他血管床病变，冠心病患者同时也可能合并颈动脉疾病、下肢动脉疾病、肾血管等血管床病变，临床上对泛血管疾病的治疗管理不容忽视，据此也拉开了泛血管疾病的研究热潮。2022年12月9日下午，在2022中国心血管健康大会（2022 CCHC）泛血管论坛上，复旦大学附属中山医院钱菊英教授对泛血管疾病管理进展进行了精彩汇报。
泛血管疾病有着共同的病理基础——动脉粥样硬化。冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病是表现在不同血管床的同一类动脉粥样硬化疾病。当粥样硬化斑块破裂后，累及不同的器官可以有不同的临床表现，如：不稳定心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中/TIA、严重的下肢缺血、心脑血管死亡、肾动脉狭窄高血压等。因此，钱教授强调，心血管疾病的预防应着重在泛血管疾病的预防。目前临床可以采用功能和结构、分子和细胞标志以及综合预测标志等多种方法与手段对“泛血管年龄”进行全面评估，进而行早期干预。
目前可以采用无创影像学以及有创影像学对血管斑块进行全面评估，包括斑块的结构形态、斑块成分、斑块炎症、滋养血管等等。影像学技术可以评估疾病发展的各个时期，影像学成像设备与成像技术的发展也提高了血管评估水平，例如首台全身PET--uEXPLORER探索者全景PET-CT可以对全身血管进行评估。分子影像和造影剂的跨越可以帮助了解斑块的成分及稳定性。此外，影像处理技术的跨域，如基于机器学习的CT-FFR为无创影像技术提供了巨大帮助。人工智能预测的结果与真实结果相比，达到了平均72.1%的敏感性和80.1%的特异性。影像处理技术的跨越同时也实现了冠脉造影的自动识别分割：1、通过深度学习实现冠脉造影自动分割；2、自动分割基础上自动测量；3、自动测量基础上计算病变评分。钱教授说到，上述影像技术的发展推进了对血管斑块的进一步认识与评估，这是毋庸置疑的。
动脉血流对血管产生的生物学应力通过不同机制促进斑块破裂，主要包括轴向应力、周向应力和剪切力三种。轴向应力来自血管长轴方向牵拉，正常血管在心动周期中的轴向应力很小，保持在稳定水平，在狭窄血管中，轴向应力随心动周期集中于狭窄段近段或远段。周向应力来自心动周期中血管的径向扩张和回缩，在正常血管中，周向应力均匀分布于血管壁。粥样硬化病变改变了高应变区域，通常位于斑块肩部。剪切力源自血流对于血管壁的摩擦力。
不良斑块特征和不良血流动力学特征可以预测冠状动脉综合征（ACS）。不良血流动力学特征（AHC）主要有：低FFRCT、高△FFRCT、高剪切力、高轴向应力。不良斑块特征（APC）主要有：低衰减斑块、正性重构、点状钙化、餐巾环征。钱教授指出，同时存在APC和AHC的斑块引发ACS的风险最高（HR：11.75，95%CI 2.85，48.51）。此外，流体力学及固体力学与斑块进展消退有关，在斑块进展区域：剪切力越低，斑块负荷越大，剪切力与坏死核心变化无关，但较高的斑块结构应力与坏死核心增加相关。在斑块消退区域：低剪切力可致斑块负荷轻度降低，纤维脂肪组织轻度减少，坏死核心面积明显减小，高斑块结构应力可致坏死核心面积轻度减小，纤维脂肪组织明显减少。
在斑块破裂预测方面，影像结合蛋白组学能够更准确识别高危斑块。脂肪衰减指数（FAI，Fat Attenuation Index）是一种无创测量脂肪细胞大小的无创技术，通过定量测量于脂肪细胞亲水性/亲脂性的平衡来反映脂肪细胞的大小，从而反应血管炎症状态。血管周围脂肪衰减指数（FAI）亦有助于预测患者的预后。
目前泛血管疾病的药物干预治疗主要包括以下几方面：1、降脂：经典的降低LDL-C水平的他汀类药物；此外，近年有研究表明，在他汀基础上加用PCSK9抑制剂可以进一步减低心血管事件的发生。2、降糖：SGLT2抑制剂可以抑制肾脏对葡萄糖和钠的重吸收，无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂均能显著减低心血管疾病患者的不良心血管事件。3、抗栓：近年有临床研究证据表明抗血小板联合抗凝双通道抗栓治疗方案赋能血栓性疾病综合管理。COMPASS研究对高危人群（合并>2处血管床病变、心梗史/PCI手术史、心衰、肾功能不全、糖尿病的患者）的结果表明，阿司匹林联合低剂量利伐沙班可改善稳定心血管疾病患者结局，降低主要心血管不良事件（MACE）风险24%，此类高危人群可以从双通道抗栓治疗中获益更多。
介入医学是在医学影像引导、非直视下的诊疗学科，有研究学者提出，介入医学可称之为“与内科、外科并驾齐驱的第三大学科”，是心脏、血管、肿瘤等疾病的三大治疗手段之一。介入医学有自身的优势：微创性、可重复性、定位准确、并发症少。钱教授详细介绍了我国介入医学策略和发展方向：血管阻塞类疾病（如：冠心病、外周血管疾病、缺血脑卒中）——“疏”；增生破裂类疾病（如良恶性肿瘤、动脉瘤、出血脑卒中）——“堵”；结构异常类疾病（如：动脉瘤/夹层、结构性心脏病、退行性病变）——“修”。
2020年12月5日，国家放射与治疗临床医学研究中心正式启动，其总体目标为基于泛血管疾病共性，进行相关介入技术研发与推广，交叉平台构建。钱教授指出，泛血管疾病临床实践模式应一站式、全周期、可持续，分期推进泛血管疾病。第一期为多血管动脉粥样硬化性疾病管理，第二期为大血管和微循环疾病协同管理，第三期为动静脉疾病的综合管理。
钱菊英教授最后总结到，心血管同道们应继续探索优化泛血管疾病的诊治流程，建立科学防治体系和标准，收集真实世界临床数据，研究临床评估和干预方法，从而提高泛血管疾病的诊疗质量。中国泛血管疾病全景管理模式应搭建泛血管疾病预防诊疗平台、泛血管疾病科学研究平台以及泛血管疾病创新转化平台，采用多学科、全场景、全周期、多中心的模式，不断向前发展，最终达成健康中国、健康人类的伟大目标。
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