钱菊英教授：冠脉影像及生理学的临床意义

近年来，我国冠心病介入病例数量逐年上升，如何进行优化的治疗已经成为当前心血管领域的热点。冠脉腔内影像学及生理学技术不仅可以提供冠脉病变解剖及生理学的信息，而且可以指导优化手术策略，提高手术安全性以及改善患者预后。冠心病的诊断和治疗依赖于冠状动脉影像学和生理学的评估。现代技术发展迅速 ，经历了无创到有创，这些技术也提供了很多冠脉形态学的信息。复旦大学附属中山医院钱菊英教授对“冠脉影像及生理学的临床意义”作汇报。

冠心病影像及生理学技术包括CTA（CT血管成像）、造影、IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描）、FFR（血流储备分数）等。冠脉CTA用于术前无创筛查，特点是：无创检查，常用于初筛检查，判断血管狭窄严重程度，判断是否需要有创介入造影检查。介入DSA冠脉造影检查，特点是：微创检查，常规介入检查方法，分辨率是CTA的1.5-3倍，动态、更准确判断血管结构学狭窄程度。介入腔内影像和功能学检查，特点是：IVUS/OCT属于微创检查，分辨率高、可达到1-10微米，可准确判断腔内精细结构、斑块性质。功能学检查FFR（压力导丝）和QFR（无创）可以判断心肌缺血程度。目前治疗方式，主要采用PCI支架植入和药物治疗。

近些年来，冠脉生理学评估被作为精准介入治疗的适应证，成为掌握和指导介入治疗优化非常重要的措施。冠脉生理学功能跟狭窄程度关系密切，随着狭窄程度的加重，冠脉的血流才会受影响。一般来说，冠脉直径狭窄50%以下，无论对静息还是运动心肌供血都会减少。常见的冠脉生理学评估方法如下所示：

有导丝的冠脉生理学评估方法最经典的就是FFR，也是“金标准”。积累的循证医学证据也比较充分。DEFER、FAME、FAMEⅡ、DANAMI-3-PRIMULTI、COMPARE-ACUTE这些研究奠定了FFR和冠脉造影指导介入治疗使用价值，跟造影相比，FFR指导介入治疗可以更好改善患者预后。只有FFR＜0.80的病变，介入治疗才可以使患者获益。在iFR-SWEDEHEART、DEFINE FLAIR、SYNTAX Ⅱ研究中，做了iFR（瞬时无波比率）跟FFR的非劣效性指导介入治疗的对比研究，发现iFR非劣效的。其他如DFR、dPR、RFR、Pd/Pa研究相对样本量较少。无导丝的冠脉生理学评估QRF（定量血流分数）技术也相对成熟。

冠脉生理学技术发展：从基于导丝，到基于影像。

FFR是基于压力导丝的有创检查，需使用压力导丝，需要使用充血药物，费用高，适应证有限，操作复杂。QFR是基于常规冠脉造影的无创检查，无需压力导丝，无需充血药物，费用低，适应证更广，快速实时分析。此外，基于影像还有OFR(OCT-based QFR)、UFR(IVUS-based QFR)、CT-QFR(CCTA-based QFR)。CT-QFR是基于冠脉CTA的计算冠脉生理学技术，诊断准确度为87%，AUC=0.92，显著优于CTA解剖学诊断。CT-QFR的临床意义是无创，用于稳定性冠心病患者的术前诊断，真正筛选出需要有创冠脉造影的患者，做导管室的“看门人”。

QFR是中国原创的基于冠脉造影的计算冠脉生理学技术，智能个体化血流速度自动计算，单幅造影计算主支&分支的2D QFR，两幅造影计算主支&分支的3D QFR。无需任何耗材、血管扩张药物，冠脉主支和分支同时评估，便捷、高效、精准，功能丰富，应用广泛。回顾QFR的技术发展史，2014年实验室原型FFR QCA相关研究是全球第一个基于造影的计算冠脉生理学技术，2016年博动医疗研发第一代QFR产品，2021年第二代QFR（μQFR）顺利应用临床。

中国原创高质量临床试验FAVOR Ⅲ China指出QFR指导PCI可显著提升预后，这一研究发表在Lancet杂志。这是Lancet创刊200多年来，首次在心血管领域，发表中国研究者发起、在中国完成，基于中国原创技术的研究。研究者发起的、大规模、盲法、“假”对照、随机临床试验，由阜外医院牵头、全国26家三甲医院参加，入组3847例患者，以1年随访结果发现的MACE事件为主要临床终点，比较QFR指导PCI vs.造影指导PCI。

研究发现QFR指导PCI可显著降低35%术后不良事件风险，指导制定更优效的PCI手术策略，发现不用治疗病变，安全推迟19.6% PCI，找出漏诊病变，精准鉴别4.4% PCI。由此可见，QFR是冠心病功能学诊疗新标准。FAVOR Ⅲ China两年随访结果发现QFR指导PCI可持续改善患者长期临床预后，2年随访期间，显著降低34%术后不良事件风险，持续改善了临床结局。

FAVOR Ⅲ China研究证实了QFR具有重要卫生经济学价值。QFR指导PCI可以改善临床结局同时，节省医疗费用 (~2000元/位)，尤其医疗改革后，海外国家，仍具有重要卫生经济学效益。它具有更经济的手段，实现更优效的治疗，具有重要卫生经济学效益。

QFR循证医学证据发展史，写在中国大地的临床证据。

2018年FAVOR Ⅱ研究以FFR为标准，QFR准确度93.0%。同年，日本发布《急性心肌梗死介入治疗专家共识》，国际发布《国际ARC-2介入试验标准终点定义专家共识》。2019年，欧洲ESC发布《欧洲介入医生官方培训教材PCR-EAPCI TEXTBOOK》。2021年FAVOR Ⅲ China研究提出QFR 指导PCI比冠脉造影指导PCI降低了35%的1年MACE事件发生风险。2022年，我国发布了《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》和《ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》。目前正在进行的FAVOR Ⅳ AMI研究，比较QFR+RWS和常规冠脉造影指导AMI患者介入治疗MACE发生率。

计算冠脉生理学未来对PCI实践的影响。

术前评估：1.风险分层：基于FSSoer评估能够更准确区分高风险患者。

                 2.策略选择: 基于FSSor的策略选择能识别PCI获益人群。

术中指导：基于QFR的精准PCI显著改善患者预后，降低器械消耗。

介入优化：基于术前残余QFR优化的PCI策略可以改善预后。

术后评估：PCI术后QFR可以预测患者的远期预后。

未来的计算冠脉生理学评估冠脉功能学、微循环功能、斑块稳定性。临床操作流程基于1个体位造影，仅需1分钟操作，1个标准体位冠脉造影，冠脉树μQFR & AMR评估，μQFR回撤曲线、RWS图谱。整体来说，仅需造影无需任何耗材，无额外创伤，仅需1分钟可完成评估，1个检费完成3个检查费用预计降低70%以上。

总结

1.心肌缺血的评估方法正在由传统基于压力导丝向计算冠脉生理学评估方向过渡。

2.计算冠脉生理学评估方法各有优缺点，其中国产原创技术表现卓越。

3.QFR可改善临床预后，节省医疗支出，指导冠心病精准PCI。

4.未来应该将此类新技术更快、更好的推广到临床。