吻合器在直肠癌外科手术中的合理应用！

吻合器的使用方法可以进行以下分类：按照吻合器进身路径可以分为经腹路径和经肛门路径；按照吻合器的使用数量可以分为单吻合器、双吻合器、三吻合器；按照肠管的对接方式可以分为端端吻合、端侧吻合、结肠贮袋直肠(肛管)吻合。

1、端端吻合

直肠癌手术中所使用的吻合器最基本的是圆形吻合器, 最常用的进身路径是经肛门路径。 制作荷包是其中很重要的一环, 最好手工制作荷包, 选用高强度的滑线。 对于盆腔难以完成荷包的病人可以拖出肛门边切断直肠边缝荷包。 用荷包钳时, 注意不要造成肠壁滑脱, 松开荷包钳时要检查荷包缝合是否完整, 如不完整则加固缝合固定数针。

吻合操作再次检查吻合器，置人吻合器时，吻合器前端涂以液体石蜡油或其他润滑剂，先将钉砧头插入近侧结肠端，收紧荷包线，打结于钉砧头杆上。吻合器身经肛门插人并缓慢推进, 旋转调节螺杆使中心杆穿出，收紧荷包线并打结于中心杆上，对于低位的先打结再穿出中心杆更方便。如远端直肠已用直线型缝合器钉合封闭，则中心杆应带上穿刺头，从钉合中部穿出。将中心杆与钉砧头对接。缓慢旋转调节螺杆, 收紧吻合器至安全范围，打开保险，用力合拢手柄完成击发。注意在收紧吻合器的过程中，要防止近端肠管扭转，要防止周围组织嵌入吻合器，特别是女性病人的阴道后壁。击发完成后，旋松调节螺杆，使吻合器与吻合口分开，轻轻摇动吻合器边退出。随即检查两组织断圈是否完整，如有缺陷则对吻合口缝合修补。

2、端侧吻合法

根据吻合器进身的部位可以分为经腹进吻合器和经肛门进吻合器。 端侧吻合可以形成一个结肠的J形袢。J形袢式吻合的临床意义在于：建立了结肠贮袋功能，增加了肛门的控制能力；降低了吻合口漏的发生率。

2.1 经腹进吻合器

经结肠断端进吻合器，吻合器从结肠残端进人，调解中心杆尖端，从距结肠残端约 5cm处结肠壁穿出。调整好吻合肠段方向，将吻合器头镶入，击发完成吻合。使机身与头分离，退出吻合器。用直线型缝合器闭合吻合器进入的结肠端。为保证吻合口无张力, 必要时

可游离结肠脾曲。 吻合完成后, 缝合关闭结肠残端, 形成 J形袢。

2.2 经肛门进吻合器

直肠游离完成后，用直线型缝合器闭合直肠远端，切除肿瘤及相关肠段。自结肠断端放入钉砧头，距离断端5cm穿出，闭合结肠断端。吻合器自肛门进入，进行直肠(或肛管)与结肠的端侧吻合。同样可以形成J形袢。

3、结肠贮袋的构建

直肠癌手术中最常用的是J形贮袋。用切割缝合器来完成。按照根治式手术的要求切除肿瘤后，闭合近端结肠断端，将远端结肠5～6cm反折，置入直线型切割缝合器，沿肠壁长轴方向作切割缝合，贮袋即告完成。下一步可在切割缝合器的戳口部位放入钉砧头, 完成贮袋与直肠(肛管)吻合。注意切割缝合应该在对系膜缘完，不要将系膜嵌入切割缝合部位。

与吻合器使用相关的并发症包括吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、直肠阴道漏等，但是以上并发症不仅仅是吻合器的问题，手工吻合也可以出现以上并发症，而且发生率更高。吻合器的使用已经大大降低了以上并发症，但无论如何，以上问题仍然有可能发生，下面就此进行分析说明。

1、吻合口漏

这是直肠癌手术的严重并发症，随着吻合器，特别是双吻合器技术的广泛应用其发生率显著下降。吻合口漏的原因是多方面的，包括切端肠管的血运不良；吻合口张力过大；吻合器使用不当；吻合时两端肠管周围组织清除不足；吻合端误夹入周围组织；荷包残端过长外翻；吻合器选用过大造成肠壁部分撕裂；吻合器吻合钉缺失；吻合后过分牵拉等众多因素。为避免吻合口漏需要特别注意：术中应注意保护远近端肠管血运；近端结肠应保留弓状缘血管，有边缘血管的搏动性跳动；荷包端肠壁游离不应超过 2.0cm；吻合前应常规仔细检查吻合钉是否完整；荷包缝合是否完全；吻合端是否夹有周围组织，肠管游离长度不足吻合部位带有脂肪垂等周围组织，或吻合时将周围组织误夹入吻合端，两端肠壁不能完全对合，吻合前应仔细检查吻合端。避免荷包残端过长外翻的肠组织嵌入吻合圈内。吻合时应充分考虑被吻合器切除肠管的长度以防吻合后吻合口张力过大;选用适当型号的吻合器，吻合时应根据吻合肠管的直径选择相应的吻合器。当吻合器选用过大时，钉砧头强行置入肠腔，可造成肠壁黏膜撕裂。而直线形缝合器则有两种钉合厚度, 应根据肠壁的厚度具体选择。

2、吻合口狭窄

吻合器吻合狭窄发生率低于传统手工吻合。因在正确使用吻合器的前提下，吻合器所设计的钉距和行距及肠壁内翻的程度均比手工缝合更精确合理。大多数的吻合口狭窄是较轻而无明显症状的，常在检查时被发现。导致吻合口狭窄的原因包括：吻合器型号选择不当；吻合口张力大；吻合口感染及吻合口漏等。在选用吻合器时应注意其大小与肠腔直径相称，吻合器选用过小其吻合口直径小，过大则钉砧头太粗强行插入肠腔引起肠壁损伤，愈合后可产生瘢痕狭窄，一般直肠吻合选用直径31～33mm吻合器。吻合口张力大时导致局部血运不良，瘢痕增生造成吻合口狭窄。吻合口感染及部分自愈的吻合口漏也可因瘢痕增生导致吻合口狭窄, 应尽可能避免。

3、吻合口出血

吻合器吻合钉均为双层交错设计，应用吻合器后吻合口出血已经比较少见，但在临床仍然可以遇到。多由吻合时肠脂垂或肠系膜血管坎入吻合口造成，目前不论国产还是进口吻合器质量是可靠的，因为吻合器质量导致的原因非常少见。吻合前应该清理进入吻合器的肠管，清除可能导致吻合口出血的脂肪垂；正确使用和击发吻合器；确认荷包缝合完全；吻合后应仔细检查上下两个切割圈是否完整。

资料来源：季加孚, 步召德.吻合器在直肠癌外科手术中的合理应用[J]中国实用外科杂志,2007,6,27(6)451-452