ESC 2023丨前沿荟萃：PCI后抗血小板治疗的疗程与获益

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，双联抗血小板治疗(DAPT)可以有效预防支架内血栓形成，以减少缺血性心血管事件的发生。从理论上讲，DAPT强度越大，疗程越长，血栓事件的风险则越低。但实际上，DAPT治疗还会带来出血风险增加的问题。因此，如何平衡临床中缺血获益与出血风险是临床医生经常探讨的一个问题。

在8月25日-28日举行的2023年欧洲心脏病学会年会(ESC 2023)上，多项研究探讨了PCI术抗血小板的方案与获益，医谱学术特摘选其中三篇，供临床医生参考。

为了平衡血栓形成和出血风险，学界对12个月高强度DAPT替代方案展开了诸多探索，比如降低DAPT强度，从强效P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，或者缩短DAPT持续时间并继续接受单药抗血小板治疗。与非东亚人(nEA)相比，东亚人群(EA)表现出更高的出血和更低的缺血风险，大多数“降级”研究都是在EA患者中进行的。本研究试图在EA和nEA人群中比较各种DAPT“降级”策略的安全性和益处。

采用非随机效应模型，对接受PCI的ACS患者(EA和nEA人群)降低DAPT强度或减少DAPT持续时间的随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析。该研究在PROSPERO上注册。主要疗效终点是净不良临床事件(NACE)的发生率，即缺血事件构成的复合终点[由全因死亡、复发性心肌梗死和脑血管意外组成的主要不良心血管事件(MACE)]；次要终点是最长随访时的MACE和大出血。

二十项试验评估了DAPT强度(n=12)或持续时间(n=11)的减少。其中11项仅在EA患者中进行，7项主要在nEA患者中进行。

降低DAPT强度可减少大出血(OR 0.78，95%CI 0.65-0.94，p=0.009)，且不影响NACE或MACE。在nEA中，该方案增加了MACE (OR 1.20，95% CI 1.09-1.31，p<0.0001)，但不影响NACE或出血；而在EA组，该方案减少了大出血(OR 0.71，95% CI 0.53-0.95，p=0.02)，且不影响NACE或MACE。

缩短DAPT时间降低了因大出血引起的NACE (OR 0.90，95% CI 0.82-0.99，p=0.03)，而不影响MACE。在nEA中，这种策略不影响NACE、MACE或大出血；而在EA组，这种策略减少了大出血(OR 0.60，95% CI 0.4-0.91，p=0.02)，而不影响NACE或MACE。

在EA中，降低DAPT强度或减少DAPT持续时间可以最大限度地减少出血，且不存在安全性问题。在nEA中，DAPT强度的降低可能导致缺血，而缩短DAPT时间没有总体益处。

虽然标准的DAPT有利于高缺血风险的患者，而较短时间或强度较低的DAPT可能有利于高出血风险的患者，但许多患者有重叠的危险因素，DAPT策略的个体化可能比基于种族和主要风险的个体化治疗更可取。

来源：DA Gorog et al.Comparison of de-escalation of DAPT intensity or duration in East Asian and Western patients with ACS undergoing PCI: A systematic review and meta-analysis.ESC 2023.abstract.

长期暴露于DAPT会增加出血风险，本研究在接受PCI的ACS患者中，对比了3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗与12个月替格瑞洛+阿司匹林DAPT治疗在预防MACE和出血方面的疗效。

通过PubMed检索关于替格瑞洛单药治疗与替格瑞洛+阿司匹林双联治疗的随机对照试验，结果涉及心肌梗死、心源性死亡、中风、支架血栓形成、出血、全因死亡率。

本分析共纳入10,175例接受PCI治疗的ACS患者。结果显示，双联抗血小板治疗3个月后停用阿司匹林与MACE风险显著增加无关：心肌梗死(RR 0.96 95% CI 0.73-1.25)、心源性死亡(RR 0.92 95% CI 0.74-1.14)、中风(RR 1.27 95% CI 0.69 -2.31)、支架血栓形成(RR 0.87，95% CI 0.48-1.59)、出血(RR 0.58，0.59)。

停用阿司匹林3个月与较低的出血风险相关(RR 0.58，95% CI 0.49 - 0.69)。

在接受PCI的ACS患者中，3个月DAPT后使用替格瑞洛单药治疗，可最大限度地减少抗血小板药物的暴露时间，显著降低出血的发生率，特别是在出血风险较高的患者中。两组间心肌梗死、心源性死亡、中风、支架血栓形成和全因死亡率的风险没有显著差异。

来源：L Galera et al.A meta-analysis on the efficacy of ticagrelor monotherapy after 3 months of dual antiplatelet therapy vs ticagrelor plus aspirin dual therapy on patients with ACS who underwent PCI.ESC 2023.abstract.

PCI后再次血运重建问题不容忽视。替格瑞洛单药治疗与标准DAPT对这一结果的影响尚不清楚。本研究评估了替格瑞洛单药疗法与DAPT对PCI术后再次血运重建的影响。

在TWILIGHT试验中，PCI术后3个月内无事件发生并坚持使用基于替格瑞洛的DAPT的高危患者随机接受替格瑞洛+阿司匹林或替格瑞洛+安慰剂治疗12个月。在这项事后分析中，主要终点是由于复发或持续症状性心肌缺血导致的再次血运重建。次要终点包括靶病变血运重建(TLR)、靶血管血运重建(TVR)、主要不良心脑血管事件(MACCE)和NACE。在随机分组后12个月对所有终点进行判定和评估。

在6753名患者中，替格瑞洛单药治疗和替格瑞洛+阿司匹林治疗再次血运重建风险、TLR、TVR和MACCE相似(图)，而NACE在替格瑞洛单药治疗中较低。

在接受PCI的高危患者中，与持续DAPT相比，3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗的再次血运重建、MACCE发生率相似，但NACE风险较低。

来源：A Spirito et al.Repeat coronary revascularization in high-risk patients treated with ticagrelor monotherapy after PCI: Insights from the randomized TWILIGHT trial.ESC 2023.abstract.