复杂入路、横位心、高冠脉阻挡风险！昆山市中医医院成功完成一例高难度TAVR

2025-06-04 20:03:00

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近日，昆山市中医医院心血管科团队，在医务处牵头下，联合麻醉科、重症医学科、血管外科、胸外科等多学科团队成功为一69岁重度主动脉瓣狭窄合并复杂入路、横位心、高冠脉阻挡风险的患者完成经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术。此次手术的成功，标志着昆山市中医医院在结构性心脏病微创治疗领域迈上新的台阶。

患者情况

患者BNP指标偏高(349pg/mL)，胸腔积液明显、心脏杂音明显，结合影像学初步诊断为：“重度主动脉瓣狭窄合并心力衰竭”

MDT定方案

微创手术解难题

“患者的病情非常复杂，心功能差，传统开胸手术风险极高。”徐海祥主任医师解释说，“在与患方多次沟通后，患方更倾向于微创手术的治疗方案，所以我们启动了MDT流程，协调了全院的力量，为患者保驾护航。”

在完成术前CT扫描后发现，李阿姨入路腹主动脉严重扭曲、横位心、右冠窦无冠窦钙化融合且冠脉开口位置相对较低，左冠瓣叶冗长，术中冠脉闭塞风险高，这些不利因素均会明显增加手术的难度和风险。为此，医院迅速启动多学科协作机制，由医务处牵头，联合心血管科、麻醉科、重症医学科、血管外科、胸外科等专家团队展开会诊。经过反复讨论，专家团队最终决定采用国际先进的治疗方案一一经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。这种微创手术无需开胸，只需通过血管穿刺即可完成瓣膜置换，极大降低了手术风险。为确保万无一失，心血管科团队还通过线上会议邀请国内知名专家对病例进行远程讨论，制定了精细化手术方案，包括入路解决方案、冠脉保护策略、术中应急措施以及术后康复计划。

▲术前CT评估

▲主动脉根部测量

▲冠脉测量

▲主动脉弓及外周入路测量

患者病理特点

1. 冠脉高风险：三窦三叶式主动脉瓣，右无之间钙化融合，钙化分布不均。右无融合脊会把瓣架往左冠脉开口方向推挤，并且左冠瓣叶相对冗长，大大增加了冠脉阻挡的风险。

2. 腹主入路折角：双侧入路血管走形良好，整体入路血管条件一般，腹主动脉可见扭曲，经过测量33cm可以正好通过迂曲部位，也提前备好45cm长鞘，以防血管损伤。

3. 瓣膜通过性：由于横位心及大弯侧有融合脊形成台阶，瓣膜输送器通过会受影响，预备同侧snare圈套，以防无法通过。

手术台上“排雷”

术后焕发新生

手术策略

1. 应对冠脉高风险：行冠脉保护策略，通过延长导管配合4.0mm支架预埋的方式，留给冠脉通路，瓣膜释放时评估是否要释放支架保护。瓣膜选择带有收腰的及commissural alignment（对合缘对齐）功能的瓣膜。

2. 球囊预扩张：选择20mm球囊预扩张，通过球囊的形态及冠脉的造影剂充盈情况选择合适的瓣膜及实时调整冠脉保护方案。

3. 冠脉保护优化：由于患者年轻，冠脉支架保护时尽量让支架贴合膨胀完美，预备IVUS（血管内超声）辅助，精细化手术过程。

在充分的准备下，患者被推进了导管室。心内科团队首先通过球囊扩张技术预判冠脉血流情况，随后在冠脉开口处预埋支架作为“保护伞”，防止瓣膜释放时堵塞血管。由于患者心脏呈横位且钙化严重，心内科团队借助圈套器牵引调整角度，最终成功将人工瓣膜精准植入。术后超声显示，新瓣膜形态完美，血流动力学显著改善，冠脉支架保护下的血管通畅无阻。